Diabetes mellitus

Messgröße venöse Plasmaglukose

• Gelegenheitsplasmaglukosewert von >/= 200 mg/dl (>/= 11,1 mmol/l)

oder

• Nüchternplasmaglukose von >/= 126 mg/dl (>/= 7,0 mmol/l) (Fastenzeit 8-12 Stunden)

oder

• oGTT-2-h-Wert >/= 200 mg/dl (>/= 11,1 mmol/l)

Messgröße HbA1c-Wert

• HbA1c >/= 6,5 % (>/= 48 mmol/mol Hb)

Abnormal erhöhte Nüchternglukosewerte

IFG (impaired fasting glucose, "abnormale Nüchternglukose") für den Bereich der Nüchternglukose von 100-125 mg/dl (5,6 mmol/l-6,9 mmol/l) im venösen Plasma.

Gestörte Glukosetoleranz

IGT (impaired glucose tolerance) entspricht einem 2-h-Plasmaglukosewert beim oGTT im Bereich von 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l)

Bei vielen Menschen mit einer Glukoseverwertungsstörung besteht eine IFG und eine IGT.

_{letzte Änderung 28.11.2022}

_{aus Landgraf R et al. Definition, Klassifikation, Diagnostik... Diabetologie 2022;17 Suppl 2 S98-S110}

_{letzte Änderung 28.11.2022}

Durchführung des 75g-oGTT - oraler Glukosetoleranztest - nach WHO-Richtlinien

Testdurchführung am Morgen

• nach 8-12 Stunden Nahrungs-, Nikotin- und Alkoholkarenz
• nach einer >/= 3-tägigen kohlenhydratreichen Ernährung (>/= 150 g KH pro Tag)
• im Sitzen oder Liegen (keine Muskelanstrengung); nicht rauchen vor oder während des oGTT

___________________________________________________________________________________

Zum Zeitpunkt 0 Trinken von 75 g Glukose (oder äquivalenter Menge hydrolysierter Stärke) in 250-300 ml Wasser innerhalb von 5 Min.

• Kinder 1,75 g/kg (maximal 75 g)
• venöse Blutabnahme zu den Zeitpunkten 0 und 120 Min
• sachgerechte Probenverarbeitung und -aufbewahrung

___________________________________________________________________________________

Ein oGTT ist kontraindiziert bei interkurrenten Erkrankungen, bei Z. n. Magen-Darm-Resektion, bei Z. n. bariatrischer Chirurgie oder gastrointestinalen Erkrankungen mit veränderter Resorption oder wenn bereits ein Diabetes mellitus festgestellt wurde.

Die Herstellung der Glukoselösung durch den Apotheker/Arzt selbst wird von der DDG aus medizinischen Gründen abgelehnt.

_{aus Landgraf R et al. Definition, Klassifikation, Diagnostik... Diabetologie 2022;17 Suppl 2 S98-S110}

_{letzte Änderung  28.11.2022}

Bei Erreichen oder Überschreiten von mindestens einem der drei Grenzwerte im venösen Plasma wird ein Gestationsdiabetes mellitus diagnostiziert.

Grenzwerte im venösen Plasma nach IADPSG-Konsensus Empfehlungen:

_{Schäfer-Graf U et al. Gestationsdiabetes mellitus (GDM),… Diabetologie 2022; 17 (Suppl 2): S215–S225}

_{Landgraf R et al. Definition, Klassifikation, Diagnostik... Diabetologie 2022;17 Suppl 2 S98-S110} 

_{letzte Änderung 28.11.2022}

Faktoren, die den HbA1c-Wert beeinflussen oder zu Störungen bei der HbA1c-Messung führen.

Einflussfaktoren die den HbA1c-Wert
▪ senken (v. a. Faktoren, die den Erythrozyten-Turnover erhöhen)

– Hämolytische Anämie, verursacht z. B. durch immunologische Vorgänge, Medikamente wie Cephalosporine
– Behandlung der Eisen- bzw. Vitaminmangelanämie durch entsprechende Medikation

– Schwere Leber- oder Niereninsuffizienz
– Hämatologische Erkrankungen, die den Erythrozyten-Turnover erhöhen (Thalassämien, pathologische Hämoglobine)

▪ erhöhen (v. a. Faktoren, die den Erythrozyten-Turnover vermindern)
– Anämie z. B. aufgrund von Eisen- bzw. Vitaminmangel (B12, Folsäure)
– Splenektomie
– Alter (siehe Tabelle)
– Ethnizität, HbA1c-Wert ~ 4 mmol/mol Hb (~0,4 %) höher bei Afroamerikanern als bei Kaukasiern

Störfaktoren, die die Messung des HbA1c verfälschen können

▪ Vor allem Hämoglobinvarianten, die abhängig von der Messmethode zu einem falschen HbA1c-Messergebnis führen
▪ Die meisten heute verwendeten Methoden zur Messung des HbA1c-Werts werden durch die Carbamylierung (z.B. bei schwerer Niereninsuffizienz) nicht gestört.

Nicht geeignet ist HbA1c zur Diabetes-Diagnose bei

▪ Neugeborenen (HbF ~ 90%)
▪ Schwangeren zur Diagnose eines Gestationsdiabetes
▪ Frauen bis ca. 2 Monate post partum
▪ hyperglykämisch wirkenden Medikamenten, z. B. Glukokortikoiden, Psychopharmaka bei Einnahme < 2 Monate
▪ Erkrankungen des Pankreas inkl. Pankreas-OP
▪ Bluttransfusionen, Blutspende, größeren Blutungen (OP, Unfälle)

Um mögliche Einflüsse auf den HbA1c-Wert zu erkennen, soll ein aktuelles Blutbild vorliegen, vor allem, wenn der HbA1c-Wert zur Diagnose eines Diabetes mellitus beitragen soll. 

Altersabhängigkeit des HbA1c

Der HbA1c-Wert steigt bei Menschen ohne Diabetes mit dem Alter an. Dieser Anstieg kann absolut 0,4–0,7 % (4–8 mmol/mol Hb) betragen.

Der Anstieg schränkt neben den methodisch bedingten Unterschieden die Verwendung des HbA1c-Wertes für die Diabetes-Diagnose insbesondere in dem Bereich unter 7,0 % (53 mmol/mol Hb) bei Personen ab 60 Jahren ein.

Die unten stehende Tabelle zeigt HbA1c-Referenzwerte bei nicht-diabetischen Erwachsenen in jüngerem, mittlerem und höherem Alter aus zwei deutschen Populationen.

Als Referenzbereich werden die 2,5. bis 97,5. Perzentile angegeben. Ein Messwert über dem Referenzbereich muss aber nicht zwingend pathologisch sein.

Referenzbereiche (2,5. bis 97,5. Perzentile) für HbA1c- Werte, die bei zwei großen Kollektiven in Deutschland ermittelt wurden.

_{aus Landgraf R et al. Definition, Klassifikation, Diagnostik... Diabetologie 2022;17 Suppl 2 S98-S110}

_{letzte Änderung 28.11.2022}

_{Aus: Thiele H et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-Segment elevation. Eur Heart J 2020. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575} 

letzte Änderung 02.12.2020

In der ZE Klinische Chemie, Universitätsklinikum Ulm, wird der Assay hs-cTn T (Elecsys; Roche) verwendet.

_{Aus: Thiele H et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-Segment elevation. Eur Heart J 2020. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575} 

letzte Änderung 02.12.2020

DIC-Score der ISTH für die Diagnose einer manifesten disseminierten intravasalen Gerinnung

Taylor FB, Jr., Toh CH, et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001; 86: 1327-1330.

Wells-Score für die Lungenembolie

Wells P et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998; 129:997–1005.

Wells-Score für die tiefe Beinvenenthrombose

Wells PS, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet. 1995;345:1326-1330.

Rückfragen

Hauptansprechpartner zu diesem Thema: Dr. Zhou

Thrombophiliediagnostik

Die ZEKCH führt zur Zeit folgende Bestimmmugen im Rahmen der Anforderung "Thrombophilie" durch:

• Protein C Aktivität

Protein C Antigen (externer Versand)

• Protein S Aktivität gesamt
• freies Protein S Antigen
• APS-Syndrom/Lupusinhibitoren:

DVV, SACT (Rosner-Index), Plasmatauschversuche.

Cardiolipin IgG- und IgM-Antikörper

ß2-Glykoprotein-I IgG- und IgM-Antikörper

• Antithrombin-Aktivität
• Faktor-V-Leiden:

APCR, Mutationsuntersuchung

• MTHFR-Mutationen

Position 677 und Position 1298:

Zu den einzelnen Bestimmungen siehe weiter unten, bzw. die entsprechenden Einträge im Leistungsverzeichnis.

Die Untersuchungen können einzeln oder als "Thrombophiliediagnostik" angefordert werden.
Bei der Anforderung als "Thrombophiliediagnostik" werden die Bestimmungen in einer Stufendiagnostik abgearbeitet, es erfolgt ein schriftlicher Befund.

Je nach Aufwand kann die Erstellung des Befundes 1 bis 2 Wochen nach Probeneingang dauern.

Das Thrombophilescreeningprogramm wird laufend den neuesten Erkenntnissen angepasst.

Protein C ist ein Vitamin K-abhängiges Protein und das Proenzym des aktivierten Protein C (APC). APC ist ein zentraler Inhibitor im Gerinnungssystem, indem es die Thrombinbildung durch Inaktivierung der Faktoren Va und VIIIa reduziert. Zusätzlich steigert APC die fibrinolytische Aktivität und gehört zu den Regulatoren des Entzündungssystems.

Protein C wird in der Leber gebildet, hat wie der Faktor VII eine kurze Halbwertszeit, und gehört zu den ersten Faktoren, deren Konzentration bei Vitamin K-Mangel oder eingeschränkter Leberfunktion im Plasma abfällt. Ein Protein C-Mangel ist ein anerkannter Risikofaktor für eine Thrombophilie. Insbesondere der angeborene Protein C-Mangel bedeutet ein erhöhtes Thromboserisiko, vor allem, wenn zusätzliche äußere Risikofaktoren, wie Operationen und septische Prozesse, oder genetische Faktoren, die für eine Thrombophilie prädisponieren, hinzukommen. Der homozygote Protein C-Mangel manifestiert sich schon im Neugeborenenalter durch eine Purpura fulminans und gehäuft auftretende Thromboembolien, die mit dem Leben praktisch nicht vereinbar sind. In der Initialphase der Cumarintherapie kann durch den raschen Abfall von Protein C eine Phase der Hyperkoagulabilität bestehen. Es gibt keine Leitbefunde, die ggf. auf einen Protein C-Mangel hinweisen, mit Ausnahme der Anamnese einer auffälligen, evtl. familiären Thromboseneigung.

Ursachen eines Protein C-Mangels
Angeboren:
Typ I: Protein C-Aktivität und Protein C-Konzentration vermindert
Typ II: Aktivität vermindert bei normaler oder erhöhter Protein C-Konzentration 
Erworben:
• Synthesestörungen:
- Lebererkrankungen, zusammen mit der Verminderung anderer Faktoren und   Inhibitoren
- Vitamin K-Mangel
- Asparaginasetherapie
• Umsatzstörungen:
- Verbrauchskoagulopathie (DIC)
- Entzündungen, Sepsis, SIRS
- systemische Hyperfibrinolysen
- Verlustkoagulopathien, massiver Blutverlust
- Dilutionskoagulopathien nach massivem Blutverlust zusammen mit anderen   Faktorenmangelzuständen
- multifaktoriell: Verbrennungen, Polytrauma, große Operationen
• Vorliegen von Inhibitoren:
- Lupusantikoagulanzien

Ursachen einer Protein C-Erhöhung
• Gravidität
• Ovulationshemmer
• nephrotisches Syndrom
• ischämische Herzerkrankungen
• Diabetes mellitus (kann auch zu Protein C-Mangel führen)

Interpretation der Protein C-Bestimmung
• Normalbereich der Protein C-Aktivität: 70-140% 
• eine erniedrigte Protein C-Aktivität kann das Thromboembolierisiko erhöhen
• Protein C-Aktivitäten <5%: V.a. homozygoten Protein C-Mangel
• erhebliche Überlappungen zwischen Normalbereich und subnormalem Bereich
• zwischen angeborenem und erworbenem Protein C-Mangel muss sorgfältig unterschieden werden, da der erworbene Protein C-Mangel bei stationären Patienten (passager) sehr häufig vorkommt

Protein S, ein Vitamin K-abhängiges Protein, beschleunigt als Kofaktor des aktivierten Protein C (APC) die Inaktivierung der Faktoren Va und VIIIa. Dadurch hat auch Protein S eine Inhibitorfunktion im Gerinnungssystem. Protein S ist im Blut in einem 1:1 Komplex an ein Protein des Komplementsystems gebunden (C4b-binding protein), ein Akutphaseprotein. Nur das nicht gebundene, freie Protein S weist eine biologische Aktivität auf, sein Anteil am Gesamtprotein S beträgt normalerweise etwa 40%.  Protein S wird hauptsächlich in der Leber gebildet. Bei Lebererkrankungen, bei Cumarintherapie und bei Verbrauchskoagulopathie ist der Protein S-Mangel wesentlich geringer als der gleichzeitige Mangel von Protein C. Ein Protein S-Mangel ist ein anerkannter Risikofaktor für eine Thrombophilie. Insbesondere der angeborene Protein S-Mangel bedeutet ein erhöhtes Thromboserisiko, vor allem, wenn zusätzliche äußere Risikofaktoren, wie Operationen und septische Prozesse, oder genetische Faktoren, die für eine Thrombophilie prädisponieren, hinzukommen. Der extrem seltene homozygote Protein S-Mangel manifestiert sich schon im Neugeborenenalter durch eine Purpura fulminans und gehäuft auftretende Thromboembolien, die mit dem Leben praktisch nicht vereinbar sind. In der Initialphase der Cumarintherapie wurden auch beim angeborenen heterozygoten Protein S-Mangel Cumarinnekrosen beobachtet. Bei der Purpura fulminans findet man gelegentlich einen Protein S-Mangel infolge eines Inhibitors gegen Protein S. Es gibt keine Leitbefunde, die ggf. auf einen Protein S-Mangel hinweisen - mit Ausnahme der Anamnese einer auffälligen, evtl. familiären Thromboseneigung. 

Ursachen eines Protein S-Mangels
Angeboren:
Typ I: Verminderung von freiem Protein S und gesamtem Protein S sowie entsprechende Verminderung der Protein S-Aktivität
Typ II: Verminderte Protein S-Aktivität bei normaler oder erhöhter Konzentration an freiem und gesamtem Protein S
Typ III: Freies Protein S und Protein S-Aktivität vermindert bei normaler Konzentration an gesamtem Protein S (Typ III wird nicht von allen Autoren einheitlich klassifiziert)
Erworben:
• Synthesestörungen:
- Lebererkrankungen, zusammen mit der Verminderung anderer Faktoren und   Inhibitoren
- Vitamin K-Mangel
- Asparaginasetherapie
• Umsatzstörungen:
- Verbrauchskoagulopathie (DIC)
- Entzündungen, Sepsis, SIRS
- Dilutionskoagulopathien nach massivem Blutverlust zusammen mit anderen   Faktorenmangelzuständen
- multifaktoriell: Verbrennungen, Polytrauma, große Operationen
• Inhibitor:
- sehr selten bei Purpura fulminans
- Lupusantikoagulanzien

Interpretation der Protein S-Bestimmung
• Referenzbereich der Protein S-Aktivität: Männer 69->130%, Frauen 58-114%, Frauen mit Ovulationshemmern 48-106% 
• eine erniedrigte Protein S-Aktivität kann das Thromboembolierisiko erhöhen
• Protein S-Aktivität <5%: V.a. homozygoten Protein S-Mangel
• erhebliche Überlappungen zwischen Referenzbereich und subnormalem Bereich
• zwischen angeborenem und erworbenem Protein S-Mangel muss sorgfältig unterschieden werden, da der erworbene Protein S-Mangel bei stationären Patienten (passager) sehr häufig vorkommt.

Wesentlich bei der Bestimmung der Protein-S-Aktivität ist eine rasche Verarbeitung der Probe. Die meisten der grenzwertig erniedrigten bzw. mässig ernidrigten Protein-S-Aktivitäten sind präanalytisch bedingt. Aus diesem Grund sollte für ein Screening, wie z.B. sinnvollerweise vor Verschreibung von Ovulationshemmern, nicht die Protein-S-Aktivität sondern das freie Protein-S bestimmt werden.

Dieser Umstand dürfte wahrscheinlich auch die Ursache für die Klassifikation eines Protein-S-Mangels nach Typ-III sein.

Da letzlich nur Konzentration des freien Protein-S (als Screeningunersuchung) und die Aktiviät des Protein-S relevant sind, verzichtet die ZEKCh seit dem 9.4.2018 auf die Bestimmung des Protein-S gesamt Antigens.

Antiphospholipid-Antikörper (APA) sind die häufigsten erworbenen Inhibitoren der Gerinnung, welche ohne klinische Wirkung bleiben können, aber auch venöse und arterielle Thomboembolien bzw. in sehr seltenen Fällen eine Blutungsneigung bewirken können. Sie bilden eine Gruppe von heterogenen Antikörpern ohne allgemein anerkannter Klassifikation, deren Wirkungsmechanismus teilweise noch unbekannt ist. Zwei Gruppen sind bekannt:

• Antikardiolipin/Anti-ß2-Glykoprotein-I-Antikörper.
• Lupusantikoagulanzien bzw. Antiprothrombin-Antikörper.

Antikardiolipin-Antikörper und Lupusantikoagulanzien können gemeinsam oder einzeln als IgG und/oder IgM auftreten.
Während die Antikardiolipin-Antikörper kaum gerinnungsaktiv sind, verlängern die Lupusantikoagulanzien die Gerinnungszeiten der PTT. 
Bei 2-5% der Normalbevölkerung finden sich leicht erhöhte Spiegel von Anti-Kardiolipin-Antikörpern und Lupusantikoagulanzien. Nach banalen Infekten sind bei Kindern in 30% der Fälle erhöhte APA-Spiegel nachweisbar. Bei Autoimmunerkrankungen, besonders bei Systemischem Lupus Erythematodes,  finden sich häufig stark erhöhte APA-Konzentrationen.
Charakteristisch für das APS sind leichte Thrombozytopenien sowie rezidivierende, zum Teil ungewöhnliche Thromboembolien (venöse Thrombosen, arterielle Gefäßverschlüsse, Apoplexien im jugendlichen Alter, Thrombosen kleiner Gefäße). Patientinnen mit einem Abort in der Anamnese und erhöhtem Antikardiolipin-Antikörperspiegel haben ein erhöhtes Risiko eines erneuten Aborts.
Zum Nachweis eines APS gehören die Bestimmung der Antikardiolipin-Antikörper, welche sich kaum auf die Gerinnung auswirken, und/oder der Nachweis von gerinnungswirksamen Lupusantikoagulanzien.

Die Zentrale Einrichtung Klinische Chemie führt als Screnning-Test auf  Lupusantikoagulanzien zwei verschiedene Tests  (DVV-Ratio und SACT) durch.

Die DVV-Ratio ist das Verhältnis der Zeiten  einer DVV-Bestimmung (dRVVT-diluted Russell Viper Venom Time) ohne und mit Phospholipidzusatz (DVV-Suchtest/DVV-Bestätigungstest). Für die DVV-Ratio  schließt eine Ratio unter 1,2 das Vorliegen von Lupusantikoagulanzien aus, unter Marcumartherapie oder bei Synthesestörung der Leber liegt der Cuttoff bei 1,5. Eine Ratio zwischen 1,2 und 1,5 weist auf schwach ausgeprägte Lupusantikoagulanzien hin. Eine Ratio über 1,5 weist auf das Vorliegen von Lupusantikoagulanzien hin. Durch Zumischen von Normalplasma wird bei einer pathologischen DVV-Ratio ein eventueller Faktorenmangel im Plasmamischversuch kompensiert.

Die Surface Activated Clotting Time (SACT) ist eine weitere Screening-Methode zur Detektion zirkulierender Lupus-Antikoagulanzien. Aber auch ein Faktorenmangel führt zu einer Veränderung der SACT, so dass sich häufig falsch positive Ergebnisse finden. Durch Zumischen von Normalplasma kann ein Index (Rosner-Index) gebildet und ein Faktorenmangel kompensiert werden. Ein Index über 15 ist pathologisch.

Die Zentrale Einrichtung Klinische Chemie führt weiterhin die Bestimmung der Cardiolipinantikörper sowie der ß2-Glykoprotein-I-Antikörper im Rahmen der Lupusinhibitoren- sowie Thrombophiliediagnostik durch.

Voraussetzung: Serumprobe.

Die Resistenz gegen aktiviertes Protein C ist der häufigste angeborene Risikofaktor für eine Thrombophilie. Aktiviertes Protein C (APC) ist ein zentraler Inhibitor im Gerinnungssystem, indem es die Thrombinbildung durch Inaktivierung der Faktoren Va und VIIIa reduziert. Die Resistenz des Gerinnungsfaktors V gegenüber einer Inaktivierung durch APC führt daher zu einem gesteigerten Thromboserisiko.  Die Ursache hierfür ist in über 90% der Fälle eine Punktmutation im Gen des Gerinnungsfaktors V, die Faktor-V Leiden-Mutation. Eine weitere, seltene Mutation im Faktor-V Gen, der Faktor-V Cambridge bzw. Hongkong, vermittelt ebenfalls eine APC-Resistenz. 

Interpretation der APCR-Bestimmung:
Die APCR-Bestimmung ist ein funktioneller Suchtest für das Vorliegen einer Resistenz des Faktor V gegenüber aktiviertem Protein C. 
Die Messung der APC-Resistenz erfolgt über eine modifizierte PTT, bei einem Wert von <3 besteht der Verdacht auf Vorliegen eines Faktor V Leiden und es sollte zur Abklärung eine PCR-Mutationsanalytik durchgeführt werden.
Die APCR-Bestimmung wird unter anderem beeinflusst durch eine Cumarintherapie, Heparintherapie und Lupusantikoagulanzien.

Da es sich um einen funktionellen Test der Resistenz des F-V gegenüber aktiviertem Protein-C handelt, spiegelt diese Untersuchung den Status der Resistenz wieder; die PCR-Untersuchung weist die Mutation mit einer Sonde für den F-V-Leiden nach. Die PCR-Untersuchung erfolgt aus peripheren Blutzellen.

Es kann zu diskordanten Ergebnissen zwischen APCR und PCR-Bestimmung kommen:

• Ein Patient mit FV-Leiden wird Knochemarktransplantiert: APCR bleibt pathologisch, die PCR aus den peripheren kernhaltigen Blutzellen weist keine Mutation nach. (Der PCR-Nachweis der F-V-Mutation ist aus somatischen Zellen, z.B. Mundschleimhaut, möglich.). Das gesteigerte Thromboserisiko bleibt bestehen.
• Patient ohne F-V-Leiden-Mutation erhält eine Leber von einem Patienten mit Faktor-V-Leiden transplantiert: Nach Transplantation wird die APCR pathologisch, die PCR aus den peripheren kernhaltigen Blutzellen weist keine Mutation nach. Diese Variante ist bei Lebertransplantierten Patienten nicht unwahrscheinlich, da die F-V-Leiden-Mutation in Europa recht häufig ist. (Der PCR-Nachweis der F-V-Mutation ist aus Leberzellen möglich). Es besteht ein gesteigertes Thromboserisiko.
• Patient mit monoklonaler Gammopathie/Multiplen Myelom: Die stark erhöhten Immunglobolinkonzentrationen führen zu einer funktionellen Resistenz gegen das aktivierte Protein-C.  APCR ist pathologisch, kein Nachweis einer F-V-Mutation. Es besteht eine gesteigerte Thromboseneigung durch diese funktionelle Resistenz.
• Patient mit einer anderen Mutation als der in Europa hauptsächlich vorkommenden FV-Leiden-Mutation, z.B FV-Oxford oder - Hongkong. APCR pathologisch, kein PCR-Nachweis einer FV-Leiden-Mutation. Nachweis einer Mutation mit anderen/passenden Primern. Es besteht ein gesteigertes Thromboserisiko.
• Patient mit Protein-C-Mangel unter 50% bzw. in der Anfangsphase der Anticoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten. Der in der ZEKCh verwendete Assay beruht auf eine Aktivierung des endogenen Protein-Cs durch das Schlangengift Protac. Bei stark verminderter Protein-C-Aktivität ist daher der APCR-Test möglicherweise pathologisch, der PCR-Test weist keine Mutation nach. Es besteht kein gesteigertes Thromboserisiko.
• Patienten mit starken Lupusantikoagulanzen, unter Heparintherapie oder unter Behandlung mit direkten Thrombininhibitoren können ebenfalls pathologische  APCR-Ergebnisse zeigen. Der PCR-Nachweis bleibt negativ. Es besteht kein gesteigertes Thromboserisiko. 

Die Mutation Faktor V Leiden bedeutet eine Punktmutation in Position 1691 des Faktor V Gens. Daraus resultiert keine Funktionseinschränkung des Faktors im Rahmen der Gerinnung. Im Rahmen der Inaktivierung von aktiviertem Faktor V erfolgt aber nur eine unvollständige Spaltung durch aktiviertes Protein C (APC Resistenz, siehe oben), die Gerinnung wird daher nicht unterbrochen und es resultiert eine Thrombosegefahr. 
Der Faktor V Leiden tritt im Mittel bei etwa 5% der europäischen Bevölkerung auf, wobei seine Verbreitung in nördlichen Ländern höher ist. Die Vererbung erfolgt autosomal dominant, daher ist das Thromboserisiko bei homozygoter Mutation unverhältnismäßig höher als bei heterozygoter.
Thromboserisiko bei Faktor V Leiden im Vergleich zu Normalpersonen: 
•  Heterozygote Träger:  5-10fach höher
•  Homozygote Träger:  50-100fach höher
Das Risiko für Fehlgeburten steigt bei Vorliegen eines Faktor V Leiden etwa 2-4fach an.
Diese Risikoabschätzungen gelten nur für die singuläre Mutation Faktor V Leiden ohne Vorliegen weiterer Mutationen oder prädisponierender Faktoren (Faktorenmangel, Folsäuremangel, generelle Risikofaktoren).
Bei zusätzlichem Gebrauch von Kontrazeptiva steigt beispielsweise das Risiko weiter erheblich an:
•  Heterozygote Träger:  30-34fach
•  Homozygote Träger:  über 200fach
In einem unselektierten Patientenkollektiv mit tiefer Beinvenenthrombose soll die Prävalenz von Faktor V Leiden bei 20-30%, in einem Patientenkollektiv mit familiärer Thrombophilie bei 40% liegen.

Andere Mutationen (Faktor-V Cambridge oder Honkong, eher selten) oder Polymorphismen des Faktors V (z.B. der F V HR2 Haplotyp) können die APC-Resistenz ebenfalls beeinflussen; eine molekularbiologische Untersuchung auf die Leiden-Mutation kann die Bestimmung der APC-Resistenz daher nicht vollständig ersetzen.

Neben der Faktor-V-Leiden Mutation existiert eine weitere Sequenzvariation, HR2 Haplotyp (FV-HR2), die ebenfalls auf dem Faktor V-Gen lokalisiert ist und mit APC-Resistenz und venöser Thromboembolie (VTE) in Zusammenhang gebracht wird. Der HR2 Haplotyp ist definiert durch sechs gekoppelt auftretende Einzelnukleotidaustausche (single nucleotid polymorphism: SNP) in den Exonen 13 und 16 des Faktor V-Gens und beinhaltet unter anderem den Marker-SNP G4070A, einen Nukleotidaustausch von Guanin zu Adenin an Position 4070. Dieser führt zu einem Aminosäureaustausch von Histidin zu Arginin an der Aminosäureposition 1299 des Faktor V Proteins. Da der HR2 Haplotyp und die Faktor-V-Leiden Mutation nicht auf demselben Allel liegen, werden diese beiden Faktor V-Gendefekte unabhängig voneinander vererbt. Die phänotypischen Auswirkungen des HR2 Haplotyps sind unklar, möglicherweise werden Veränderungen in der Gykierung des F.V , bzw die Produktion verschiedenener FV-Varianten (V1/V2) bewirkt..
Ein Einfluss des HR2 Haplotyps auf die APC-Resistenz wird bislang kontrovers diskutiert. In Kombination mit FV-L kann ein synergistischer Effekt beobachtet werden, welcher sich in der APCR als das Phänomen des pseudohomozygotes FV-Leiden niederschlägt.
Für doppelt heterozygote Träger von FV-HR2 und FVL (Häufigkeit: 1,76%) scheint das Thromboserisiko nochmals zusätzlich ca. um den Faktor 3 gesteigert zu sein.

Die FV-HR2 Mutation wird in der Zentralen Einrichtung für Klinische Chemie nicht bestimmt.

Die Punktmutation in Position 20210 liegt im nicht-translatierten Bereich, das Protein ist daher nicht verändert. Die Mutation bewirkt vermutlich eine Stabilisierung der mRNA und dadurch einen erhöhten Plasma-Prothrombinspiegel. Die Prothrombinkonzentration liegt im Mittel etwa 30% über dem Referenzbereich, heterozygote Mutationsträger besitzen nur ein 3-4fach erhöhtes Thromboserisiko. Das Risiko steigt aber deutlich bei Vorliegen weiterer prädisponierender Faktoren. Homozygote Träger gibt es sehr selten, das Risiko ist hier etwa 20fach erhöht. Die Mutation tritt bei etwa 2% der Bevölkerung auf. Die Vererbung erfolgt autosomal dominant, daher ist das Thromboserisiko bei homozygoter Mutation unverhältnis-mäßig höher als bei heterozygoter.
In Folge der Mutation besteht eine Erhöhung der Faktor II-Konzentration im Plasma, welche sich aber nicht signifikant erfassen läßt, weil sich die Konzentrationen von Normalpersonen und Mutationsträgern überschneiden. Zur Diagnostik ist daher eine Mutationsanalytik auf molekularer Ebene mittels PCR erforderlich.

• Im Gegensatz zu funktionellen Tests besteht bei der PCR-Mutationsanalytik praktisch keine Interferenz durch Cumarintherapie, orale Antikoagulantien oder Heparin. 
• Der Nachweis der Faktor V Leiden Mutation kann eindeutig nur über die PCR-Mutationsanalytik erfolgen, funktionelle Tests wie APC-Resistenz haben eine geringere Treffsicherheit und es bestehen mehr Interferenzen, so z.B. durch therapeutische Maßnahmen (siehe oben). Bei einer “high dose” Heparintherapie oder bei Cumarintherapie ist daher die APCR nicht aussagekräftig, und es sollte direkt eine PCR-Mutationsanalytik durchgeführt werden. Bei Vorliegen von Lupusantikoagulanzien kann ebenfalls ein Nachweis von Faktor V Leiden ausschließlich über PCR-Mutationsanalytik erfolgen. Umgekehrt ist aber ohne Vorliegen einer APC-Resistenz ein Faktor V Leiden auszuschließen. Die Faktor II Mutation läßt sich funktionell nicht signifikant erfassen. 
• Die Punktmutationen im Gen von Faktor II, Faktor V lassen sich in der PCR-Mutationsanalyse mit praktisch 100%iger Sicherheit nachweisen. 
• Die Mutationen im Gen von Faktor II und Faktor V treten gehäuft kombiniert in jeweils heterozygoter Form auf. Das individuelle Thromboserisiko steigt bei solchen Kombinationen nochmals erheblich an. In Folge der gehäuften genetischen Kombi-nation sollte zumindest immer eine gemeinsame Untersuchung auf Faktor II Mutation und Faktor V Leiden erfolgen.
• Eine APC-Resistenz bei negativer Mutationsanalyse für Faktor V Leiden kann durch die sehr seltene Mutation vom Typ Faktor V Cambridge bedingt sein, oder es besteht Verdacht auf Lupusantikoagulanzien, Faktorenmangel oder therapeutische Interferenzen (siehe oben).
• Bei nachgewiesener heterozygoter Mutation im Faktor II Gen sollte die Prothrombinkonzentration im Plasma bestimmt werden, da bei einer signifikanten Erhöhung (über 115%) das Thromboserisiko ansteigt. 
• Generell ist bei entsprechendem klinischem oder anamnestischem Verdacht ein vollständiges Thrombophiliescreening empfehlenswert, da hier vielfältige mögliche Ursachen in einer labordiagnostischen Sequenzanalytik untersucht und separat befundet werden. Dieses Screening beinhaltet die PCR-Analytik auf Mutationen im Faktor V und Faktor II, da dies die häufigsten, zur Thrombophilie prädisponierenden Gendefekte sind. 
• Bei positivem Mutationsnachweis(en) im Gen für Faktor V und/oder Faktor II sollte eine Kontrolluntersuchung von Familienmitgliedern bzw. eine genetische Familienberatung erfolgen.

letzte Änderung: 01.12.2022

Der Von‑Willebrand‑Faktor (VWF) ist ein großes multimeres Glykoprotein, das nach Auftreten von Gefäßverletzungen in den Blutkreislauf freigesetzt wird. Unter Einwirkung von Scherkräften entfalten sich VWF‑Multimere zu extrem langen VWF‑Molekülketten, die Thrombozyten zur Bindung an der Verletzungsstelle anregen. Thrombozyten binden über ihren Glykoprotein‑Ib‑(GPIb‑)Rezeptor an den VWF. Dies führt zu einer Thrombozytenaktivierung und der weiteren Freisetzung von VWF an der Verletzungsstelle, was die primäre Gerinnselbildung fördert. Anschließend kommt es zur Thrombozy-tenaggregation und der Aktivierung der Gerinnungskaskade, wodurch letztendlich ein stabiles Blutgerinnsel gebildet wird.
Das Von‑Willebrand-Syndrom ist die häufigste erblich bedingte Blutungsstörung. Es umfasst eine Gruppe von Erkrankungen, die durch anhaltende Blutungen aufgrund eines VWF‑Mangels und/oder ‑Defekts gekennzeichnet sind. Es werden verschiedene Typen und Subtypen des VWS unterschieden: Typ 1 (partieller quantitativer VWF‑Mangel), Typ 2 (qualitati-ve Defekte des VWF) und Typ 3 (nahezu völliges Fehlen des VWF).

Die Bestimmungen der verschiedenen VWF-Bestimmungen werden meist in Folge einer verlängerten aPTT und/oder erniedrigtem FVIII:C bzw. Blutungsneigung zum Ausschluss und Klassifizierung eines VWS durchgeführt. Wobei eine normale aPTT (nur bei 60% der VWS positiv) und eine normale FVIII:C ein VWS nicht ausschließt.
•    Ausschluss/Klassifikation eines angeborenen VWS
•    Ausschluss eines erworbenen VWS

Die Untersuchung auf ein VWS schließt immer die Bestimmung der Aktivität des FVIII ein; eine vorhergehende PFA Messung ist sinnvoll; eine Thrombozytenzählung (2B) und aPTT können hilfreich sein und können die Diagnostik abrunden. Wegen der verschiedenen Funktionen/Bindungen des VWF kann eine globale Aktivität, wie z.B. bei dem FVIII nicht bestimmt werden. Es werden meist die VWF:RCo bzw. vWF:AC (GP-1b-Rezeptor-Aktivität) und VWF:CB als Aktivitätsmarker genommen, bzw. mit der Aktivität gleich gesetzt.

An der ZEKCh werden folgende Untersuchungen durchgeführt:
•    vWF-Antigen (VWF:AG): Erkennung des Type 3, Differenzierung des Typ-1 und -2, Verdacht auf ein VWS
•    vWF-Aktivität (VWF:AC=GP-1b-Rezeptor-Aktivität): Verdacht auf ein VWS, Therapiekontrolle, Differenzierung des Typ-1 und -2.
•    Kollagenbindungsaktivität (VWF:CB): Verdacht auf ein VWS, Subtypisierung.
 

_Quellen:

_{1.    Studt JD. von-Willebrand-Faktor. In: Barthels M, ed. Das Gerinnungskompendium. 2nd ed. Stuttgard: Gerog Thieme Verlag; 2012:542-566.
2.    Sadler JE, et al. Update on the pathophysiology and classification of von Willebrand disease: a report of the Subcommit-tee on von Willebrand Factor. J Thromb Haemost. 2006;4(10):2103-14.
3.    Toulon P, et al. Age dependency for coagulation parameters in paediatric populations. Results of a multicentre study aimed at defining the age-specific reference ranges. Thromb Haemost. 2016;116:9-16. (Kinderreferenzbereich)
4.    Michiels JJ, et al. Laboratory diagnosis and molecular basis of mild von Willebrand disease type 1. Acta Haematol. 2009;121(2-3):85-97.
5.    Gadisseur A, et al. Laboratory diagnosis and molecular classification of von Willebrand disease. Acta Haematol. 2009;121(2-3):71-84.
6.    Sucker C, et al. Causes, etiology and diagnosis of acquired von Willebrand disease. A prospective diagnostic workup to establish the most effective therapeutic strategies. Acta Haematologica. 2009; 121(2-3):177-82.
7.    Posan E, et al. Comparision of PFA-100 testing and bleeding time for detecting platelet hypofunction and von Wil-lebrand disease in clinical practice. Thromb Haemost. 2003; 90: 483-90.
8.    Sadler JE. Low von Willebrand factor: sometimes a risk factor and sometimes a disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009:106-12.
9.    Schneppenheim R. (2012) Von Willebrand-Faktor (VWF). In Thomas L (Ed.), Labor und Diagnose (S. 1030 – 1035). Frank-furt am Main: TH-Books Verlagsgesellschaft mbH.}
 

Die Referenzbereiche der Gerinnungsuntersuchungen sind stark methoden- und altersabhängig. Zusätzliche Einflussfaktoren sind Schwangerschaft, Blutgruppe und Geschlecht.

• Eine bemerkenswerte Zusammenfassung der Einflüsse (Alter,Geschlecht, Schwangerschaft, Blutgruppe und Rauchen), mit Methoden/Gerätschaften welchen denen der ZEKCh entsprechen, findet sich in der Arbeit von:

U. Nowak-Göttl, et al., Blood Cells Mol. Diseases (2016), Developmental hemostasis: A lifespan from neonates and pregnancy to the young and elderly adult in a European white Population.

• Referenzbereiche für Kinder ab dem 1. Lebensmonat nicht nur für Routineparameter, auch für Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren finden sich hier:

Appel IM, Grimminck B, Geerts J, Stigter R, Cnossen MH, Beishuizen A. Age dependency of coagulation parameters during childhood and puberty. J Thromb Haemost. 2012;10(11):2254-63.

• Referenzbereiche für Feten und Neugeborene ab dem 1. Tag:

Stefan Kuhle, M.D., Christoph Male, M.D., M.Sc.,  and Lesley Mitchell, M.Sc.: Developmental hemostasis. pro- and anticoagulant systems during childhood_Kuhle 2003

Diese Referenzbereiche sind nur orientierend zu verwenden, da diese nicht mit den in der ZEKCh verwendeten Geräten und Reagenzien ermittelt wurden.

_{letzte Aktualisierung 16.11.2022}

In der ZEKCh wird durch die Anwendung von entsprechenden Reagenzien der Einfluss von direkten oralen Antikoagulanzien z.B. Rivaroxaban, Apixaban, Fondaparinux, Dabigatran, Edoxaban, sowie auch Argatroban aus dem zu untersuchenden humanem Citratplasma entfernt und es wird somit, trotz Medikamenteneinnahme, eine Diagnostik möglich gemacht.

Das betrifft folgende Teste:  APCR, Protein S Aktivität, Lupus: DRVVT und PTT-Lupusantikoagulanz.

Dafür ist die Angabe der verabreichten Antikoagulanzien zwingend notwendig.

_{letzte Änderung: 08.03.2024}