Schwerpunkt Nieren- und Harnsteine

Wie und wo entstehen Harnsteine?
Der genaue Mechanismus der Steinentstehung ist nicht geklärt und es werden verschiedenste Theorien in den Fachkreisen diskutiert. Unabhängig vom Entstehungsmechanismus bilden sich Harnsteine meist vom Patienten unbemerkt in der Niere und verursachen dort zunächst in der Regel keine Beschwerden. Dies kann sich jedoch sofort ändern, sobald ein Nierenstein in den Harnleiter gelangt und dort zu einer akuten Verstopfung des Urinabflusses führt. Dies wird akute Harnstauung genannt. Der Harnleiter (Ureter) zieht sich zusammen und versucht, den Stein mit Kontraktionen seiner glatten Muskulatur in die Harnblase zu transportieren. Die Beschwerden beim Patienten äußern sich in plötzlich auftretenden starken kolikartigen Flankenschmerzen sowie in Übelkeit und Erbrechen. Die Gesamtsymptomatik nennt sich Nierenkolik. Diese muss in einer Klinik behandelt werden.

Nach der Schmerzbehandlung ist in fast allen Fällen eine weiterführende bildgebende Diagnostik erforderlich. Diese wird mittels eines Computertomogramms (CT-Untersuchung) durchgeführt. In Abhängigkeit der Steinparameter (Größe, Anzahl, Lage, Beschaffenheit) und des klinischen Zustandes des Patienten wird die weitere Therapie geplant. Diese können unterschiedlich sein und werden individuell geplant.

Was bedeutet „konservative Steintherapie“?
Je kleiner ein Stein ist und je weiter der Stein bereits vom Harnleiter in Richtung Harnblase befördert wurde, desto wahrscheinlicher ist die Spontanpassage des Steins ohne Eingriff. Sollte der Stein über 24-48 h nicht abgehen und/oder stärkere Beschwerden eintreten, ist entweder eine Zertrümmerung von außen durch Stoßwellen (ESWL) oder die aktive endoskopische Entfernung des Steins (URS) aus dem Harnleiter sinnvoll.

In der Notfallsituation erfolgt bei Vorhandensein von Risikofaktoren und Gefährdungspotential für den Patienten oder medikamentös nicht beherrschbaren Schmerzen die Ableitung der Harnwege über eine sogenannte Harnleiterschiene. Die Harnleiterschiene (sog. Doppel-J (DJ)-Schiene) ist ein dünnes Plastikröhrchen, das mittels Blasenspiegelung in den Harnleiter bzw. in das Nierenbecken der betroffenen Seite eingebracht wird. Die Aufgabe der Harnleiterschiene ist die Entlastung der meist gestauten Niere, d.h. sie sorgt dafür, dass der Urin wieder ungehindert von der Niere in die Harnblase abfließen kann. Der Stein ist hierbei in aller Regel noch im Harnleiter vorhanden oder er wurde durch die Manipulation in die Niere zurückgeschoben. Nachdem eine Harnleiterschiene eingelegt wurde und damit die akute Situation erfolgreich behandelt wurde, muss die weiterführende Therapie geplant werden. In vielen Fällen wird eine endoskopische Steinsanierung (z.B. URS) oder eine Stoßwellentherapie (ESWL) erforderlich sein, um den Stein erfolgreich zu entfernen. Häufig kann der Patient im Anschluss an die Harnleiterschieneneinlage bis zur geplanten Steintherapie nach Hause entlassen werden.

Wir bieten das gesamte Spektrum operativ-endoskopischer Steinbehandlungen inklusive hochkomplexer Steinsituationen an und planen die Therapie individuell.
Zum Einsatz kommen folgende Therapieverfahren:

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL):
Die ESWL bietet die Möglichkeit, Harnsteine durch außerhalb des Körpers erzeugte Stoßwellen in spontanabgangsfähige Fragmente zu zertrümmern. Für die ESWL-Therapie ist in der Regel keine Vollnarkose notwendig. Die Schallwellen werden elektromagnetisch, elektrohydraulisch oder piezoelektrisch je nach verwendetem Stoßwellengerät erzeugt und nach Röntgen- oder Ultraschallortung des Steines auf diesen fokussiert. Es werden ca. 2500 – 3500 Schallwellen auf den Stein appliziert. Die Dauer der Behandlung beträgt durchschnittlich  ca. eine Stunde. Die Erstbehandlung eines Steines mittels ESWL findet unter stationären Bedingungen statt. In vielen Fällen ist eine einzige ESWL-Sitzung zur Behandlung des Steins ausreichend. Sollten größere Steinfragmente in der Niere oder im Harnleiter verbleiben und wurde die erste ESWL-Behandlung gut vertragen, können eventuell notwendige weitere Behandlungen ambulant erfolgen.

Ein Verfahren, das durch die Miniaturisierung und Verbesserung des endoskopischen Instrumentariums immer häufiger eingesetzt wird, ist die Harnleiter- und Nierenbeckenspiegelung (URS).

Starre und flexible ureterorenoskopische Steinentfernung (URS):

Die Ureterorenoskopie (URS) ist ein endoskopisches Verfahren zur Spiegelung des Harnleiters (Ureter) und der Niere. Das Verfahren bietet die Möglichkeit, über die vorhandenen Körperöffnungen, die Harnröhre und Harnblase sowie den Harnleiter und das Nierenbecken genau zu inspizieren und direkt zum Stein oder auch zu anderen Erkrankungen (z.B. Tumore) vorzudringen und diese vor Ort zu behandeln. Kleine Steine können direkt mit einer Miniaturzange entfernt werden. Ist der Stein für die primäre Entfernung zu groß, erfolgt die Steinzertrümmerung mittels speziellem Laserlicht (Holmium-Laser) oder mit einem kleinen Presslufthämmerchen (Lithoclast) unter direkter Sicht. Die entstandenen Fragmente des Steines werden im Anschluss an die Steinzerkleinerung über denselben Weg mit der Miniaturzange oder kleinen Fangkörbchen entfernt. Eine wesentliche Verbesserung der Steinbehandlung hat der Fortschritt der Lasertechnologie erbracht. Hierzu setzen wir in unserer Klinik modernste Laserverfahren ein, die es erlauben, Steine jedweder Zusammensetzung sicher und ohne Blutverlust sowie ohne hohes Risiko der Verletzung von Nachbarorganen zu zerkleinern.

Beim Vorliegen einer großen Steinlast oder bei Steinen, die sich für eine Sanierung über den Harnleiter nicht eignen, kommt die perkutane Steinchirurgie zum Einsatz. Diese hat ebenfalls durch die Miniaturisierung des Instrumentariums und durch die Entwicklung leistungsstarker Hochfrequenz-Laser eine Erweiterung ihres Einsatzgebietes erlebt.

Perkutane (Mini-)Nephrolitholapaxie (PNL):

Größere Steine (ab ca. 1,5 cm Durchmesser) können durch die PNL entfernt werden. Zur Durchführung des Verfahrens ist ein stabiler Zugang zum Nierenbeckenkelchsystem durch die Haut erforderlich. In Vollnarkose wird das Nierenbecken mit einer dünnen Nadel punktiert. Das Nierenbecken und die Nierenkelche können mit einem Endoskop untersucht und Steine mit verschiedenen Instrumenten (u.a. Holmiumlaser, Lithoclast, Ultraschallbohrsonde (Sonotrode)) entfernt werden. Die Auswahl des Instrumentariums, ob miniaturisiert (Mini-PCNL) oder konventionell (PCNL), und die Auswahl der erforderlichen OP-Technik obliegt dem Arzt, der sie operiert. Vor dem Eingriff wird ein ausführliches Gespräch darüber mit Ihnen geführt.

Steinnachsorge:

Nachdem die Steintherapie erfolgreich durchgeführt wurde, erfolgt die zweite Phase der Steintherapie. In dieser Phase liegt der Schwerpunkt auf der Verminderung Ihres Risikos, erneut einen Harnstein zu bilden. Neben allgemeinen Änderungen der Lebensgewohnheiten (z.B. Erhöhung der Trinkmenge), können folgende diagnostische Schritte notwendig sein: Analyse des gewonnenen Steinmaterials (IR-Spektroskopie), Laboranalyse des Blutes sowie spezielle Urindiagnostik (24-Stunden Sammelurin). Dies dient zur Abklärung der Stoffwechsellage und der Frage, ob ein erhöhtes Risiko für die Bildung eines erneuten Harnsteins vorliegt. In einigen Fällen lassen sich Faktoren identifizieren, deren Behandlung die erneute Steinbildung verhindert oder zumindest verzögert. Nicht alle Patienten mit einem Harnstein benötigen die vollständige Abklärung. Liegen jedoch bestimmte Risikofaktoren vor, empfehlen wir die erweiterte Stoffwechselabklärung. Gerne beraten wir Sie darüber.

Andere Verfahren können jederzeit eingesetzt werden. Oft führt die Kombination verschiedener Verfahren zum Ziel der Steinfreiheit. Die Auswahl der Verfahren und die Beratung darüber, welches Verfahren für Sie am besten geeignet und erfolgversprechend ist, werden wir individuell mit Ihnen durchführen.

Prinzipiell kann jeder Stein, der auch geortet werden kann, mit der ESWL behandelt werden. Steine, die ausschließlich aus Harnsäure zusammengesetzt sind, sind in der Regel nicht für eine Behandlung mit ESWL geeignet. Diese können eventuell medikamentös aufgelöst werden. Es gibt allerdings einige Einschränkungen, die hierbei beachtet werden müssen. Nierensteine, die kleiner als 1,5 cm sind und nicht in der unteren Kelchgruppe der Niere liegen, sind für die ESWL geeignet. Größere Steine bis ca. 2 cm Durchmesser können ebenfalls mit der ESWL behandelt werden. Hierbei ist darauf hinzuweisen, dass je größer der Stein ist, desto eher mit Problemen durch abgehende Steinfragmente zu rechnen ist.

Der stationäre Aufenthalt bei einer Harnleiterspiegelung (URS) beträgt in der Regel 1-2 Nächte und hängt von mehreren Faktoren ab, die mit Ihnen im Rahmen Ihres Aufenthalts bzw. bei der prästationären Vorbereitung besprochen werden.

Im Regelfall ist die URS ein schonender und unkompliziert verlaufender Eingriff. Es gibt allerdings einige Faktoren, die den Eingriff komplizieren können. Die häufigste Begleiterscheinung bei der URS ist die Blutbeimengung im Urin. Sie ist normalerweise leicht bis moderat ausgeprägt und nicht gefährlich. Schwere Blutungen oder Blutergüsse um die Niere sind selten. Entzündliche Komplikationen sind ebenfalls selten. Der Urin wird vor dem Eingriff auf Keimfreiheit überprüft und, falls erforderlich, wird vor dem Eingriff eine antibiotische Therapie begonnen. Spezifische mögliche Risiken durch den Eingriff werden Ihnen im Aufklärungsgespräch erläutert.

Ob nach einem Eingriff erneut eine Harnleiterschiene eingelegt werden muss, oder ob darauf verzichtet werden kann, entscheidet der Operateur am Ende der Operation. Im Regelfall kann nach einem unkomplizierten Eingriff ohne wesentliche Manipulationen auf eine erneute Harnleiterschieneneinlage verzichtet werden. In vielen Fällen wird die Einlage einer Harnleiterschiene für lediglich 1-2 Tage erforderlich und die Schiene kann vor der Entlassung ohne Narkose entfernt werden. Falls eine längere Harnableitung mittels Harnleiterschiene erforderlich ist, werden Sie mit einliegender Harnleiterschiene entlassen. Die Entfernung der Schiene übernimmt entweder Ihr niedergelassener Urologe oder, falls erwünscht, wir.

Im Falle eines Tumors im Bereich des Nierenbeckens oder des Harnleiters sollte eine Diagnosesicherung erfolgen. Diese wird üblicherweise endoskopisch mittels URS durchgeführt. Aufgrund der guten Bildqualität ist eine exakte Darstellung des verdächtigen Gewebes möglich. Die Gewebegewinnung erfolgt mittels miniaturisierter Biopsiezangen oder Gewebefangkörbchen. Das Gewebe wird geborgen und zur feingeweblichen (histologischen) Analyse zum Pathologen eingesendet. Wenn eine nierenerhaltende Therapie möglich ist, kann diese mittels URS durchgeführt werden. Ob jedoch eine solche lokale Therapie des Tumors im Nierenbecken oder im Harnleiter, z.B. mittels Laserabtragung des Tumorgewebes, in Frage kommt, muss vorher ausführlich besprochen und in Ihrem individuellen Fall entschieden werden.