Bettruhe 5 Tage posttraumatisch

• Rumpfisometrie (z.B. Brunkow), en bloc drehen in SL, hubfreies /-armes bewegen in Lateralflexion (schmerzorientiert)
• Flexion / Extension (max 30 Grad Flex gemessen aus der Horizontalen)
• Isotonische Übungen der Extremitäten bei stabiler Lage

5. Tag bis 8. Woche posttraumatisch

• Mobilistaion ggf. mit 3 - Punkt Stützkorsett
• Bei aufgerichteter KLA , hubfreies /-armes Bewegen in Rotation
• Bewegen in die Extension gegen dosierten Widerstand am Becken / Kreuzbein

ab 8. Woche: (Röntgen)

Muskuläres Aufbautraining (auch mit Trainingsgeräten) ohne Bewegungslimit (orientiert an der Leistungsfähigkeit und den Symptomen des Patienten)

Frakturen versorgt mit dorsoventraler Spondylodese und dorsoventraler Stabilisation mit ventraler Instrumentation

Nachbehandlung wie bei konservativ beschrieben, jedoch

• ohne Korsett
• Flexionslimit nur für 4 Wochen
• Mobilisation am 5. postoperativen Tag

Frakturen mit dorsoventraler Stabilisation ohne Instrumentation (ventraler Knochenspan)

Korsett für 8 Wochen Bettruhe bis 5. Tag postoperativ:

• Rumpfisometrie
• Stabilisiertes Drehen in SL
• hubfreies /-armes bewegen in lateralflexion (schmerzorientiert)
• Flexion / Extension 30/0/10 (aus der Senkrechten
• isotonische Übungen an den Extremitäten bei stabiler Lage (z.B. PNF)

5. postoperativer Tag bis 8. Woche:

• Mobilistaion mit Korsett
• Stimulation der Flexion / Extension (30/0/10) über Führungswiderstände (z.B. am Kreuzbein, Beckenkamm
• Üben in anderen Ausgangsstellungen

8. Woche bis 12.Woche:

• Zusätzlich schmerzorientierte Rotation
• Dreidimensionales Bewegen in o. g. Bewegungslimit gegen Führungswiderstand

ab 12. Woche: (Röntgen)

• Beginn mit muskulärem Aufbautraining (u. A. Geräte)
• Als Limit sind die vom Patienten angegebenen Symptome und seine Leistungsfähigkeit zu beachten

1. Woche: Nach vorbestimmter Ruhigstellung angepasste Schmerzbehandlung.

• Einstieg in die Therapie mit Lymphdrainage um das Gewebe zu entstauen.
• Thermotherapie: Linderung der Schmerzen  durch angemessene Wärme oder Kälte je nach Empfinden des Patienten.
• Elekrobehandlung mit Tens: Patient kann sich selbstständig nach Anleitung des Therapeuten behandeln.
• Klassische Massage über die Kennmuskulatur der oberen Extremität.
• Bindegewebsmassage als vegetative Umstimmungstherapie.

2. Woche: Zusätzlich zur Schmerztherapie: Muskuläre Stabilität und Abbau der Schonhaltung, Schulung von Koordination und Propriozeption.

• Spannungsübungen der dorsalen und ventralen Halsmuskulatur.
  • Diagonale Blickrichtungen mit Halteauftrag für die dorsale Halsmuskulatur.
  • Spannungsübungen mit der Zunge diagonal abwechselnd gegen weichen und harten Gaumen für die ventrale Halsmuskulatur.
• Brunkow in Rückenlage zur Verbesserung der Muskelspannung.
• Rhythmische Stabilisation aus dem PNF im Sitz. In dieser Phase noch die Kopfkomponente aussparen.

5. – 7. Woche: Steigerung der Propriozeption und Koordination. Integration von Alltagsbewegungen (ADL).

• Brunkowspannung Translation der HWS nach dorsal, unter Berücksichtigung des Schmerzes.
• Gelenksmobilisation, bezogen auf HWS lediglich manuelle Traktion Stufe 1.
• Erarbeiten der Aufrichtung und Abbau der Schonhaltung über das Schulterpattern aus dem PNF.
• Rhythmische Stabilisation aus dem PNF mit Kopfkomponente natürlich unter Berücksichtigung des Schmerzes.
• Schaumstoffball Übungen im Stand an der Wand. Mit Stirn oder Hinterhaupt eine Acht beschreiben lassen.
• Anleitung des Vierfüßlerstandes  Translation nach dorsal der HWS Kopf gegen die Schwerkraft.
• Übungen mit dem Swingbow.  Abbau der Schonhaltung und propriozeptives Training. Steigerung durch ändern des Untergrundes.
• Gleiches Ziel wie oben, über das Posturomed und das Zuwerfen eines Balls mit Richtungswechsel. 

Durch  den gesamten Therapieweg, sollte sich ein Hausaufgabenprogramm ziehen. Als Beispiele sehr vereinfacht:

• Das Kinn an die Brust und den Nacken nach vorne beugen, Nacken wieder zurück und das Kinn wieder zur Ausgangsposition.
• Den Nacken nach hinten, bis Blick zur Zimmerdecke und wieder zurück zur Ausgangsposition
• Den Nacken zur Seite neigen, so dass das Ohr zur rechten Schulter zeigt. Während dieser Bewegung Blick auf einen bestimmten Punkt  in Augenhöhe richten. Zurück zur Ausgangsposition.
• Brunkowspannung nach dorsal im Sitz auf einem Stuhl oder Pezziball nach Anleitung durch den Therapeuten.

Was ist eine Funktionshand?

Bei fehlender Fingerfunktion (z.B. bei Tetraplegie) soll durch Auftrainieren der noch innervierten Muskulatur und durch Erlernen von Trickbewegungen eine Greifersatzform ausgebildet werden.

Wie wird dies erreicht?

Durch eine gezielte Lagerung soll eine bewußte Verkürzung der Fingerbeugesehnen hervorgerufen werden. Bei nicht fachgerechter Lagerung bleiben die Finger entweder gestreckt oder es kommt zu einer Verformung in die Krallhand.Die Verletzungsgefahr steigt und die Möglichkeit des Wiedererreichens von Selbständigkeit wird dadurch erheblich eingeschränkt bzw. ganz genommen.

Das Prinzip der Funktionshand

1. Aktive Funktionshand
   Bei Tetraplegie oberhalb C 5/6 fallen sämtliche Finger- und Daumenmuskeln aus, mit teilweise bzw. vollständig erhaltener Streckfunktion im Handgelenk durch den M. extensor carpi radialis. Unter passiver Flexion im Handgelenk in Pronationsstellung und unter Ausnutzung der Schwerkraft kommt es zu einer Öffnung der Hand mit leichter passiver Streckung der Finger in den Grundgelenken. Durch willkürlichen aktiven Einsatz der Handgelenksstreckung durch den M. extensor carpi radialis schließt sich die Hand in Form eines Faustschlusses (Beugesehnen der Finger geraten unter Zug).
   Der Daumen legt sich dem gebeugten Zeigefinger in Form des Lateralgriffes fest an.
   Dies ermöglicht eine gezielte Halte- und Greiffunktion. (Die Festigkeit dieses Faustschlusses wird durch das Ausmaß der Verkürzung der Fingerbeugesehnen bestimmt. Voraussetzung hierfür ist ebenfalls der Erhalt der Gelenkbeweglichkeit.)
2. Passive Funktionshand
   Bei kompletter Tetraplegie unterhalb C4/5 sind alle Muskeln, die auf Finger und Handgelenk wirken gelähmt. Mittels speziell gefertigten Schienen wird das Handgelenk in 30° Dorsalextension stabilisiert. Mit innervierten M. biceps sind diese Tetraplegiker in der Lage in Teilbereichen selbständig zu werden.

Die Behandlung der tetraplegischen Hand

Die Funktionshand kann nur dadurch erreicht werden, daß die Lagerung der Hände vom ersten Tag an in jeder Lageposition (Rückenlage, Seitlage, Bauchlage) für mindestens drei Monate konsequent durchgeführt wird. Nur zu pflegerischen Maßnahmen und zum Durchbewegen (Kontrakturprophylaxe) darf die Lagerung aufgelöst werden.

Ausbildung der Funktionshand durch

1. Funktionshandschiene (diese wird individuell im weiteren Verlauf von Ergotherapeuten angepaßt)
2. Kleben und Lagern
   Stellung der Hand beim Kleben und Lagern (Funktionsstellung):
   - 30° Dorsalextension (Streckung ) im Handgelenk
   - 90° Flexion (Beugung) im MCP (Fingergrundgelenk)
   - 90° Flexion (Beugung) im PIP ( Fingermittelgelenk)
   - volle Streckung im DIP (Endgelenk)
   a. Die Hand wird manuell in Funktionsstellung gehalten. In die Innenfläche wird ein Röllchen von der Kleinfingerseite her eingeschoben. Das Röllchen besteht aus einer Mullbinde (mit kleinem Durchmesser) die mit Schlauchverband überzogen wird.
   Die Länge des Röllchens orientiert sich an der Breite des Handtellers in Höhe der Fingergrundgelenke. Die Stärke des Röllchens richtet sich danach, daß die Finger beim Umschließen des Röllchens in Funktionsstellung gebracht werden können.
   b. Zum Kleben eignet sich besonders das Leukofix.
   Der Leukofixstreifen wird unterhalb des jeweiligen PIP (Mittelgelenk) der vier Langfinger angesetzt.
   Es wird über das gestreckte DIP (Endgelenk) und Handgelenk hinausgeklebt.
   Dabei wird strahlenförmig auf eine Stelle geklebt.
   Diese sollte zum Schutz der Haut variieren.
   Die Finger dürfen sich nicht übereinander legen.
   c. Der Daumen wird in gestreckter Stellung im Bereich des PIP (Fingermittelgelenkes) mit Klebestreifen fixiert. Möglichst keine Gelenke überkleben.
   d. 30° Dorsalextension im Handgelenk unterlagern.

Befundbezogene Varianten:

• Sollten sich die Finger übereinander legen kann der Klebestreifen anstatt strahlenförmig auch parallel in Verlängerung der Finger geklebt werden.
• Bei geröteten Endgelenken Klebestreifen vom Fingernagel ab kleben. Cave: Krallenhand
• Bei mangelnder Stabilität kann der Klebestreifen am Daumen auch zirkulär geklebt werden.
• Etc.

Beachte:

• Die Finger dürfen niemals bei gleichzeitiger Dorsalextension (Streckung im Handgelenk) aufgedehnt werden! Bei Palmarflexion (Beugung im Handgelenk) sollen die Fingergelenke PIP und DIP (Grund- und Endgelenke) voll gestreckt werden können.
• Insbesondere das Daumengrundgelenk darf nicht unkontrolliert bewegt werden, da eine gute Stabilität des Daumens eine bessere Funktion bedeutet
• Die Handgelenke sind frei beweglich

Dies bedeutet für die Pflege

Pflegerische Maßnahmen an den Händen grundsätzlich nur bei Palmarflexion durchführen!
Die Finger dürfen nicht abduziert (gespreizt) werden. Fingerzwischenräume vorsichtig waschen!

Man unterscheidet Frakturen am Becken, welche die Stabilität des Beckens nicht beeinträchtigen. (Da sie keinen Einfluß auf die tragende Funktion und die Gesamtstatikbesitzen).

• Beckenschaufelfraktur
• Sitzbeinfrakturen
• Steißbeinfrakturen und Abrißfrakturen von Muskelinsertionen (SIAS, SIAI und Tuber ischadicum)

Beckenringfrakturen

Vordere Beckenringfraktur = Fraktur von Os ischii und Os pubis
Hintere Beckenringfraktur = Fraktur vom Os illium

Funktionelle Einteilung

• Typ 1 Stabile Beckenringfrakturen
  z.B. isolierte, einseitige aber auch bds. nicht dislozierte vordere Beckenringfraktur.
• Typ 2 Beckenringverletzung mit einer Instabilität in Rotation des Beckens, aber nicht zwingend in vertikaler Ebene.
  Dislozierte doppelseitige vordere Beckenringfraktur mit oder ohne Symphysensprengung, oder einseitige vordere Beckenringfraktur mit Symphysensprengung.
• Typ 3 Beckenringverletzung mit Instabilität für Rotation und vertikaler Richtung d.h. immer instabil für die Belastung auf mindestens einer Seite.
  z.B. Hintere Beckenringfraktur mit Symphysensprengung oder vordere Beckenringfraktur mit ISG-Sprengung etc.

Weitere Bezeichnungen:
Schmetterlingsfraktur (bds. Beckenringfraktur)
Malgaigne Fraktur (vordere und hintere Beckenringfraktur auf einer Seite

Ärztliche Therapie

Bei Frakturen vom Typ 1 wird in der Regel die konservative Therapie bevorzugt. Die Indikation zur Operation ist bei Dislokation größeren Ausmaßes und Instabilitäten, vorallem in vertikaler Richtung, gegeben.

Operative Therapie

Plattenosteosynthese
Drahtzerklage (bei Symphysenruptur)
Fixateur Extern
Zugschraube bei dislozierten Knochenfragmenten (siehe Beckenringfrakturen)

Behandlungsrelevante Aspekte und Besonderheiten

Zusätzlich Verletzungen von Gefäßen (A.V. iliaca com., femoralis), Nerven, Darm und Harnleitern möglich. Je nach Typ und entsprechender Versorgung Bewegungen des HG (z.B. Rotation) kontraindiziert. Immer die Statik beachten !!

PT-Behandlung und Verlauf

Bei generell stabilen Beckenfrakturen möglichst frühe Mobilisation;
HG und LWS frei halten, wenn möglich lumbal stabilisierend arbeiten.
Bei vorliegenden Intstabilitäten, diese in der Behandlungberücksichtigen, d.h. weiterlaufende Bewegungen beachten, entsprechende Entlastung bei Mobilisation (je nach dem zwischen 4 und 12 Wochen)

Bei Patienten mit komplexen Beckenverletzungen und mit zunehmendem Alter sind Beschwerden verschiedenster Art zu erwarten:

HG Arthrose (vor allem bei HG Beteiligung der Beckenfraktur)
Rückenschmerzen (durch z.B. zuviel Stabilität vom Becken nach Ausheilung)
Menstruationsbeschwerden
Verletzungen des Urogenitaltraktes
etc.

Hieraus ergeben sich weitere Physiotherapeutische Maßnahmen:

• Elektrotherapie
• BGM
• Traktion

Konservativ

Nur bei nicht dislozierten Frakturen ohne Luxation

Operativ

Bei Luxation nach dorso-kranial, dorso-medial, ventral-medial und zentral (meist kombinierte Verletzungen)
Plattenosteosynthese
Schraubenosteosynthese

Besonderheiten

Ischiadicusläsion = Ausfall der Fußheber, Fußsenker und der ischiocruralen Muskulatur
Sitzen ist erlaubt
Acetabulumfrakturen begünstigen eine frühzeitige Coxarthrose

Behandlung

Axiale Bewegungen für Flex/Ext, ABD/ADD, IR/AR
Bewegen in PNF-Mustern
Quadricepstraining
Schlingentisch BÜ in RL und SL
Funktionelles Beüben der Hüftextension
Stemmführung
Mobilisation und Gangschule mit Bodenkontakt (ca. 10 kg) für 10-12 Wochen

Bei Nervus Ischadicusläsionen

Elektrotherapie
Eis
Tapping
Funktionelle Innervationsschulung

Operativ

Plattenosteosynthese
Marknagel (verriegelt / unverriegelt)
Fixateur Extern bei offenen Frakturen
Ilizarov bei großen Weichteilschäden

Behandlungsrelevante Aspekte

Unverrigelter Marknagel = Volle Belastung
Verriegelter Marknagel = Teilbelastung bei Dynamisierung, dann Vollbelastung
Plattenosteosynthese = Teilbelastung
Fixateur Ext + Ilizarov = Vollbelastung

Besonderheiten

Bei Ilizarov und Fixateur Extern auf Infektzeichen achten !Beim beüben wird die Haut an den Pins gedehnt !! Achtung Schmerzen!! Frakturende und Bankkante sollen nicht auf einer Höhe sein (Scherkräften!)

Behandlung und Verlauf

1. Tag
Atemgymnastik
Thromboseprophylaxe
Isometrie

2. Tag nach Redonzug
Tromboseprophylaxe
Isometrie
Bewegungsübungen im Fuß- und Hüftgelenk in alle Richtungen (Schmerzabhängig)

ab dem 3. Tag:
Mobilisation siehe oben
Dehnung der Ischios, Quadriceps, Adduktoren
PNF (kurzer Hebel, dosierte Rotation)
Zusätzlich auch die Arme und das kontralaterale Bein

Mögliche Ursachen

1. fortgeschrittene Coxarthrose
2. traumatische Zerstörung des Hüftgelenkes (Pfanne, Kopf, SH)

Versch. Typen und Belastung

• zementiert: mit Pallacos fixierter Schaft und Pfanne, relativ glatte Prothesenoberfläche, Patienten meist älter als 70 J., sofortige VB
  i. d. Regel VB ab 1. postop. Tag, jedoch schmerzabhängig
• zementfrei: raue, zum Teil gewindeartige Oberfläche, soll einwachsen, eher jüngere Patienten, längere Haltbarkeit, erst TB für ca. 6 Wo., später VB TEP mit Fußsohlenkontakt beginnend, langsam steigernd auf 20 Kg für 6 Wochen bis zur VB (12. Wo.) schmerzabhängig.
• "Hybrid-TEP": Mischung aus a) und b), Pfanne zementfrei, Femurschaft zementiert oder umgekehrt.
  20 Kg Teilbelastung für 6 Wochen.
• Duo-Kopf Prothese: zementiert ? Vollbelastung, abhängig von der Wundheilung

Vermeide:

• Rotationen
  bei vorderem Zugang: keine Aro! Zur OP liegt Patient in Rückenlage und Bein in Außenrotation
  bei hinterem Zugang: keine Iro! OP in Seitenlage in Innenrotation bei TEP-Wechsel, zementfreier Schaft
  Rotationskorrektur bis zur 0-Stellung ist erlaubt!
• Adduktion (weder in Flex.- noch in Ext.stellung!) (Spreizschiene für 5 Tage)
• Flexion in Kombination mit Add. oder Rotation
• Achsengerechte Flex./Ext. Ist möglich und notwendig!
• Flexion und Abduktion mit langem Hebel währen der Frühphase = ersten 6 Wochen

Gefahrsituationen

Beine überkreuzen oder überschlagen, Vorsicht bei Teppich und Vorleger, Aufstehen bzw. Hinsetzen aus tiefen Sesseln, Stühlen oder der Toilette, SL auf der ges. Seite bei schlechter Lagerung (betr., oberes Bein fällt in Add., auf betr. Seite SL wegen Wundschmerz nicht möglich), Umdrehen im Liegen, Umdrehen beim Gehen ohne Schrittfolge
Ohne Komplikation gilt dies für 1/2 Jahr

Therapie

ab 1. postop. Tag Aufstehen über die betroffene Seite

- Lymphdrainage, Atemtherapie, heiße Rolle, Bindegewebsmassage
- Detonisierung der tonischen Muskulatur
- rasche Mobilisation, Haltungsschule und Bewegungserweiterung

Komplikationen

TEP – Luxation, periaticuläre Ossifikationen, TEP – Lockerung, Sepsis

Therapie

• Nachtkästchen Vorderer Zugang gleiche Seite
• Hinterer Zugang Gegenseite
• Bewegungsverhalten Rückenteil vom Bett nicht über 70°
• Bei Seitenlage Sicherung der Abduktion durch Zwischenlagerung des Beines (Kissen)
• Resorptionsförderung Lymphdrainage
• Kurzzeiteis
• Passive - assistive Bewegungsübungen
• Detonisierung Weichteiltechniken (z.B. klassische Massage)
• Heiße Rolle
• Bindegewebsmassage
• Kräftigung Isometrie
• Brunkow
• Therraband
• PNF over flow
• Gangschulung Belastungsabhängiger Punktegang (Dreipunktegang - Teilbelastung, Vierpunktegang - Vollbelastung)
• Treppe 4 – 6 Tage nach Operation
• ADL funktionelles Verhalten im Alltag schulen

Formen

Supracondyläre = extraarthiculäre Frakturen
Ligamentäre mediale Fraktur
Monokondyläre Fraktur
Laterale Gelenkfraktur
Y-Gelenkstückfraktur
Gelenktrümmerfrakturen

Operativ Therapie

• Kondylenplatte
• Spongiosaplastik mit Spezialplatte

Behandlungsrelevante Aspekte und Besonderheiten

• Oft hoher Blutverlust (Hämathom / Hypovolämie, Kreislauf !!)
• Nervenverletzungen (N. peroneus)
• Hämarthros bei intraarthiculären Frakturen führt leicht zu Verklebungen der Kapsel
• Gefahr der Arthrofibrose
• Starke Schwellung und Gelenkerguß
• Lagerung auf Giebelschiene
• Verklebung von Oberschenkelweichteilen

Behandlung und Verlauf

• Hämathomresorption
• Abschwellung durch Kurzzeiteis, Quadricepsspannung, Lymphdrainage
• Aktives Bewegen bis zur Schmerzgrenze
• Umliegende Gelenke beachten
• Motorschiene
• Gangschule nach Redonzug unter Abrollen, eventl. 20 kg Teilbelastung
• Krafterhalt bzw. Kräftigung des gesamten Beines im offenen und geschlossenen System.

Operative Therapie

Querfraktur (Zuggurtung oder Schraubenosteosynthese; immer OP)
Längsfraktur (Zuggurtung bzw. Schraubenosteosynthese; selten OP)
Mehrfragmentfraktur (Zuggurtung mit Spickdrähten)
Trümmerfraktur (Zuggurtung evtl. resorbierbare Stifte
Wenn keine Repositionsmöglichkeit besteht, wird eine Patrellektomie durchgeführt

Merke:
Bei Zuggurtungsosteosynthese ist keine freie Patellamobilisation möglich

PT-Behandlung und Verlauf

bis ca. 4. Tag post-OP
Schmerzabhängiges Beüben der Knieflexion bis max. 60°
Isometrisches Quatricepstraining
Thromboseprophylaxe
Kreislauftraining
Kältebehandlung (Cryocuff)
Beübenvon OSG, USG, Zehen
PNF mit gesundem Bein
Motorschiene (60/0/0)

vom 4.Tag bis 4. Woche (Entlastung)
Siehe oben
nach 2 Wochen beüben der Extension unbelastet
Flexion beüben bis 90 Grad (auch aktiv)
Gangschule
Motorschiene langsam steigern

4.-6. Woche Belastungsaufbau
Alle oben aufgeführten Punkte

6.-7. Woche Vollbelastung !

Komplikationen

• Materialbruch
• Stufenbildung (primär oder sekundär)
• Knorpelschaden
• Retropatellararthrose
• Pseudarthrose

Operative Therapie

Querfraktur (Marknagel verriegelt)
Schrägfraktur (Marknagel verriegelt)
Trümmerfraktur (Marknagel verriegelt)
Bei Weichteilschädigung (Fixateur Extern)
Offene Fraktur (keinen Marknagel wegen Markrauminfekt bzw. Markraumphlegmone)

Statische Verriegelung = oben und unten verriegelt
Dynamische Verriegelung = nur unten verriegelt

Verlauf und Behandlung

Nach Redonzug und Röntgenkontrolle 20 kg Teilbelastung, danach langsamer Belastungsaufbau.

PT-Behandlung

Thromboseprophylaxe
Muskelpumpe
Kreislaufanregung
Isometrie
PNF (nur mit proximalen Widerständen)
OSG beüben, da die PF oft eingeschränkt ist
Kniebeweglichkeit erhalten
Kräftigung der Arme (PNF, Theraband...)
Gangschule

Wenn die Fraktur durchbaut ist, sind distale Widerstände wieder erlaubt !

Bei Versorgung mit Fixateur Externe

Oft große Schwellung vorhanden
Schlechte Weichteilsituation durch Einblutungen in den Muskelbauch
OSG und Zehenbeweglichkeit ist meist schlecht (Kontraktur)

Behandlung

Kontrakturprophylaxe
Spitzfußprophylaxe (beüben und Lagern)
Fixateur muß immer frei gelagert sein

Allgemein

Das Bein soll am Fixateur angehoben werden
Es besteht auch die Möglichkeit eines Verfahrenswechsel von Fixateur auf Marknagel

Operative Theapie

Teilresektion (z.B. Korbhenkelriß)
Meniskektomie (bei vollständiger Zerstörung)

Behandlungsrelevante Aspekte und Besonderheiten

Der Mediale Meniskus ist häufiger betroffen als der laterale, weil er mit dem Lig. collaterale mediale und der Kapsel verwachsen ist und dadurch unbeweglicher ist. Degenerative Processe sind eher beim laterale Meniskus zu finden.

Behandlung und Verlauf

1. Tag
Thromboseprophylaxe
Isometrie
Bewegung 0/0/60
Lagerung in einer Schaumstoffschiene

2. Tag post-OP:
Redonzug (=> 2 Stunden Bettruhe)
Motorschiene (Schmerzabhängig bzw. 0/0/60)
Mobilisation unter Teilbelastung 20 kg
Quadricepstraining

ab 4. Tag post-OP:
Anstreben eines Bewegungsausmaß von 0/0/90 durch aktives beüben
Motorschiene
Dehnung der Ischiocruralen Gruppe, Quadriceps, M. popliteus, Triceps surae
Treppensteigen

10.-14. Tag:
Zunehmende Belastung

Sportfähigkeit erst wieder hergestellt, wenn die Muskulatur wieder vollständig aufgebaut

Operative Therapie

Glätten der Knorpeloberfläche
Ausspühlen von Knorpelflakes
Redon
Verband (Nodge Plastik)

PT-Behandlung und Verlauf

1. Tag post-OP:
Thromboseprophylaxe
Isometrie
Lagerung in einer Schaumstoffschiene

2. Tag post-OP:
Nach Redonzug 2 Stunden Bettruhe und intensive Eistherapie zur Vasokonstriktion
Freifunktionelle Bewegungsübungen im schmerzfreien Bereich
Mobilisation und Gangschule unter Teilbelastung 20 kg

5.-6. Tag post-OP:
Dosierter Belastungsaufbau

Die Sportfähigkeit ist wieder hergestellt, wenn die Muskulatur wieder voll aufgebaut ist !!

Tipps:

Knieflexion nicht über 90 Grad in Belastung Schwimmen, Radfahren und Langlaufen sind als Sportarten zu empfehlen.

1.-5. Tag:

• Entlastung
• Bewegung 0-0-30° (Mecron-Schiene)
• Isometrische Übungen
• PNF kontralaterales Bein, Arme

6.-14. Tag:

• 20 kg Teilbelastung (bis halbes Körpergewicht bei kompletter Schmerzfreiheit)
• Donjoy-Schiene 0-0-90°
• CPM schmerzadaptiert bis max. 0-0-90°
• passive und aktive Patellamobilisation
• Traktionen in aktueller Ruhestellung
• Lymphdrainage
• Beginn propriozeptives Training

3. Woche:

• Vollbelastung abstreben bei 0-0-90° in Donjoy-Schiene
• Ko-Kontraktionen, Isometrieübungen, Training ischiocrurale Muskulatur
• aktive und passive Patellamobilisation
• PNF (zunächst Widerstand proximal, später auch distal)

4.-6. Woche:

• 0-0-90° (Donjoy-Schiene)
• Ko-Kontraktionen, Isometrieübungen, Training ischiocrurale Muskulatur
• Radfahren (hohe Pedalumdrehungszahl), Steppertraining
• Schwimmen (Beinpaddelschlag)
• propriozeptives Training mit Kippbrett, Kreisel etc.
• PNF (zunächst Widerstand proximal, später auch distal)

ab 7. Woche:

• keine Limitierung der Bewegung
• Intensivierung des o.g. KG-Übungsprogramms
• zusätzlich manuelle Therapie-Maßnahmen
• isokinetisches Training der Streck- und Beugemuskulatur (Winkelgschwindigkeit 150°/s, Strecklimitierung 20° für 6 Wochen). Wahlweises Training im geschlossenen System (Shuttle).
• Koordinationstraining
• Intensivierung des selbständigen Muskelaufbautraining mit z.B. Beinstepper, Radfahren (hohe Pedalschlagzahl), Joggen auf ebenem Untergrund, Schwimmen (Beinpaddelschlag)

ab 12. Woche:

            sportartspezifisches Aufbautraining möglich

Volle Sportfähigkeit nach 6 Monaten !!

Auswahl der Anwendungen abhängig vom Trainingszustand

0.-6. Woche:

• Passive und aktive Bewegungsübungen nach Drainagenzug (0/0/90
  Grad anzustreben
• Motorschiene (CPM) schmerzorientiert in den Granzen (0/0/90) Gard postoperativ
• Aktive Kniestreckung nach gesicherter Wundheilung bis 0 Grad
• Passive und aktive Patellamobilisation
• Ko-Kontraktion, Isometrieübungen, Training ischiocrurale Muskulatur
• PNF (zunächst Widerstand Proximal, später auch distal)
• sukzessive Vollbelastung und freifuntionelle Bewegungsübungen bei Erguß- und Schmerzfreiheit. (Vollbelastung nicht bei Streckdefizit > 10 Grad)
• Nach Erreichen der Vollbelastung => Steppertraining, Radfahren hohe Pedalumdrehungszahl), schwimmen (Beinpaddelschlag)

ab 7. Woche:

• Vollbelastung sollte erreicht sein !
• Keine Limitierung der Bewegung
• Intensivierung des o.g. KG-Übungen
• Zusätzlich manualtherapeutische Maßnahmen
• Isokinetisches Training der Streck- und Beugemuskulatur (Winkelgeschwindigkeit 150 Grad /s, Strecklimitierung 20 Grad für 6 Wochen) Wahlweise auch Training im Geschlossenen System.
• Propriozeptionstraining (z.B. weiche Unterlage, Schaukelbrett, Minitrampolin)
• Intensivierung des selbständigen Muskelaufbautrainings mit z.B. Beinstepper, Radfahren (hohe Pedalumdrehungszahl), Joggen auf ebenem Untergrund

ab 12. Woche

• Sportartspezifisches Aufbautraining möglich
• Begleitverletzungen von Kreuzbandverletzungen
• Meniscusresektion: keine Änderung des Programms erforderlich
• Meniscusrefixation: bis zur 7. Woche nur Teilbelastung mit 20-30 kg
• Innenbandläsion: Grad 1 & 2 keine Änderung Grad 3 (operative Rekonstruktion): zusätzlich Kniegelenksorthese für 6Wochen 
• Außenbandläsion: Kniegelenksorthese für 6 Wochen

Bei Quadrizips- oder Semitendinosusplastik

erst ab der 4. Woche Vollbelastung
Kniegelenksorthese für 6 Wochen

Ursachen

• endogen (hämatogene Streuung v. Erregern z.B. einer Phlegmone)
• exogen (nach offenen Frakturen oder Operationen)

Abhäng. Von Anzahl + Virulanz der pathog. Keime

Konstitutionelle Faktoren die zur Suppression d. allgemeinen Abwehrlage d. Pat. beitragen.

Häufigkeit

• 0,5 - 2 % bei aseptisch. Eingriffen am Knochen
• zw. 1-5 % nach der operativer Versorgung geschlossene Frakturen
• bis 25 % für offene Frakturen

Symptome

• Allg. Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Fieber,...)
• Fistelbildung
• Sekretion
• Funkt. Störungen

Komplikationen

• Deformationen
• Rezidive
• Pathologische Fratkuren
• Wachstumsstörungen bei Kindern
• Nervenschädigigung durch Lagerung + Druck
• Gefäßschäden
• Achsenabweichungen
• Gelenkluxationen
• Allgemeine Probleme ?

Therapie

• Ruhigstellung
• Lagerung + Mob. nach Arztrücksprache
• System. Antibiose
• Saug- / Spüldrainage
• OP Ausräumung
• Fix. Extern
  Bei mehrfrag. Frakturen zur Stab.
  Zur Arthrodese
• Ilizarow
  Zur Stab. nach Entfernung eines Knochensegments
  Zur Knochenverlängerung durch Segmenttransplanta

KG Probleme & Behandlung

1. Schmerzen:

• OP Trauma: Analgesie, Eis, Lagerung
• Implantat: pfleg. Maßnahmen, Weichteilmob.
• Weichteildehnung: kleine akl. Übungen, Isometrie
• Tonus d. Musk.: Lagerung, Eis, Querfriktionen, Anhakgriffe, akl. Bü

2. Schwellung:

• OP Trauma: Lagerung, Eis, aktives beüben
• Hydrostatisch: s.o., Muskelpumpe
• Infektionen: lokale / system. Maßnahmen

3. Muskelathropien: (Prophylax.)

• Schmerzen
• Inaktivität ® Kräftigung, Mobilisation, Gangschule
• Musk. Dysbalance

4. Muskelkontraktur:

• Schmerzbedingte Schonhaltung: Schmerzlinderung,Lagerung,Gang & Halteschule
• Musk. Dysbalance: Entspann. Techniken, Dehntechniken
• Immobilität: aktives beüben in verschiedenen Asten, Lagewechsel, Mob. zweigelenkige Muskeln sind stärker betroffen als eingelenkige und müssen daher so funktionell wie möglich in die Therapie mit einbezogen werden.

5. Kapsel / Bandschrumpfungen:

• Schmerz bedingte Schonhaltung
• Immobilität ® Manuelle Therapie

Operative Therapie

• Plattenosteosynthese S
• chraubenosteosynthese
• Zuggurtung
• Stellschraube bei Syndesmosenruptur (Entfernnung nach 6 Wochen)

Behandlungsrelevante Aspekte und Besonderheiten

• Je nach Verletzungsmechanismus keine Pro / Sup in den ersten 6 Wochen
• PT-Behandlung

bis Redonzug

• Zehen, Vorfuß, Knie und Hüfte bewegen
• Arme kräftigen (Stützengehen)
• Hochlagern zum Abschwellen

nach Redonzug bis 6. Woche

• Dorsalextension / Plantarflexion beüben
• PNF mit proximalen Widerständen
• Gangschule an Unterarmgehstützen evtl. 20 kg Teilbelastung

ab der 6. Woche

• Vollbelastung
• Pro/Sup beüben

Ursache

Folge einer Stauchung in Längsachse des Körpers bzw. Sturz aus großer Höhe

Operative Therapie

Extraarticuläre Frakturen ohne Dislokation => konservative Therapie Gelenkfrakturen sowie unklassifizierbare Frakturen => Platten-Schraubenosteosynthese
Offene Frakturen 1. und 2. gradig => Platten- Schraubenosteosynthese, 3. gradig => Medialer Fixateur Extern

PT-Behandlung und Verlauf

Praeoperativ Abschwellungsmaßnahmen !!!

Postoperativ:

Hochlagern des Beines in US-Schiene (Abschwellung der Weichteile)
Freies Lagern des Calcaneus

Behandlung

• Thromboseprophylaxe
• Kreislaufanregeung
• Isometrie
• Sofortiges Beüben des USG/OSG

Nach Redonzug, Röntgenkontrolle zusätzlich:

• Mobilisation unter Entlastung des Fersenbeines für 10-12 Wochen
• PNF (Widerstand proximal)
• Triceps Atrophieprophylaxe
• Mobilisation KG, Patella, Metatarsale und Zehen
• Ausstreichung der Wade (Abschwellung, TP)
• Weichteiltechniken
• PNF Arme und gesundes Bein

Nach 10-12 Wochen langsamer Belastungsaufbau. Gangschule mit besonderer Beachtung der Abrollbewegung !!

Def.: Intraartikulärer Stauchungsbruch der distalen Tibia mit
Spongiosadeffekt; meist Trümmer # mit ausgedehnter Gelenkzerstörung.

Ursache

Axiale Krafteinwirkung auf das distale Tibiaende z. B. Sturz aus großer Höhe.

Konservative Behandlung

eher selten

OP- Indikationen

• Bei dislozierten Frakturen immer. Wegen der schlechten Weichteildeckung sollte die definitive operative Versorgung jedoch sekundär erfolgen.
• Bei massiv dislozierten Frakturen ist zur adäquaten Ruhigstellung und Repositionssicherung durch eine gelenküberbrückende Fixateur-extern-Osteosynthese erforderlich.
• Nach Abschwellung der Weichteile erfolgt der Wechsel zu einer internen Plattenosteosynthese.
• Oft muß frühzeitig eine freie Lappenplastik eingeplant werden.

KG-Behandlung

• Prophylaxenprogramm (DP,TP,PT)
• Sofortige Mobilisation unter Entlastung
• Gangschule
• Freihalten angrenzender Gelenke / Spitzfußprophylaxe
• Manuelle Therapie im gesamten Fußbereich (Zehen, Zehengrundgelenke, Mittelfuß)
• MLD
• Volle Belastungsfähigkeit nicht vor 12 Wochen ME nach 12-18 Monaten

Mögliche Ursachen

• fortgeschrittene Coxarthrose
• traumatische Zerstörung des Hüftgelenkes (Pfanne, Kopf, SH)

Verschiedene Typen und Belastung

• zementiert: mit Pallacos fixierter Schaft und Pfanne, relativ glatte Prothesenoberfläche, Patienten meist älter als 70 J., sofortige VB i. d. Regel VB ab 1. postop. Tag, jedoch schmerzabhängig
• zementfrei: raue, zum Teil gewindeartige Oberfläche, soll einwachsen, eher jüngere Patienten, längere Haltbarkeit, erst TB für ca. 6 Wo., später VB TEP mit Fußsohlenkontakt beginnend, langsam steigernd auf 20 Kg für 6 Wochen bis zur VB (12. Wo.) schmerzabhängig
• „Hybrid-TEP“: Mischung aus zementiert und zementfrei, Pfanne zementfrei, Femurschaft zementiert oder umgekehrt.
  20 Kg Teilbelastung für 6 Wochen.
• Duo-Kopf Prothese: zementiert ? Vollbelastung, abhängig von der Wundheilung

Vermeide

• Rotationen:
  bei vorderem Zugang: keine Aro! Zur OP liegt Patient in Rückenlage und Bein in Außenrotation
  bei hinterem Zugang: keine Iro! OP in Seitenlage in Innenrotation bei TEP-Wechsel, zementfreier Schaft
  Rotationskorrektur bis zur 0-Stellung ist erlaubt!
• Adduktion (weder in Flex.- noch in Ext.stellung!) (Spreizschiene für 5 Tage)
• Flexion in Kombination mit Add. oder Rotation
  Achsengerechte Flex./Ext. ist möglich und notwendig!
• Flexion und Abduktion mit langem Hebel währen der Frühphase = ersten 6 Wochen

Gefahrsituationen

Beine überkreuzen oder überschlagen, Vorsicht bei Teppich und Vorleger, Aufstehen bzw. Hinsetzen aus tiefen Sesseln, Stühlen oder der Toilette, SL auf der ges. Seite bei schlechter Lagerung (betr., oberes Bein fällt in Add., auf betr. Seite SL wegen Wundschmerz nicht möglich), Umdrehen im Liegen, Umdrehen beim Gehen ohne Schrittfolge
Ohne Komplikation gilt dies für 1/2 Jahr

Therapie: ab 1. postop. Tag Aufstehen über die betroffene Seite

• Lymphdrainage, Atemtherapie, heiße Rolle, Bindegewebsmassage
• Detonisierung der tonischen Muskulatur
• rasche Mobilisation, Haltungsschule und Bewegungserweiterung

Eine pathologisch gesteigerte Heilentzündung der distalen Gelenke, als Folge eines Traumas oder einer Operation, besonders bei vegetativ labilen Patienten

Eine Stadieneinteilung mit Bezug auf die Dauer wird nicht mehr empfohlen.
Die SRD kann sowohl mit einer kalten, zyanotischen Extremität als auch mit einer warmen u. geschwollenen beginnen und über Jahre bestehen.
Ebenso können trophische Störungen bei einer zu warmen, als auch bei einer zu kalten, geschwollenen Extremität auftreten.

Für die Therapie von Bedeutung ist die primäre Läsion und der aktuelle SRD-Befund

• Spontanschmerz
• aktive u./o. passive Bewegungseinschränkung
• dauernde oder nur belastungsabhängige Schwellung

Pathogenese

Durch Schmerzen beim auslösenden Ereignis kommt es zur Erregung der Nozizeptoren
woraus eine reflektorische Störung der symphatischen Gefäßinnervation resultiert,
was wiederum eine negative Beeinflussung der Durchblutung zur Folge hat.
Eine Aktivitätsänderung der symphathischen Vasokonstriktoneurome bewirkt einen
erhöhten Venentonus, woraus eine Abflußbehinderung aus dem Kappilarbereich mit folgendem Ödem resultiert.
Dies wiederum, führt zu Spontan- und Bewegungsschmerz wodurch andere Nozizeptoren erregt werden.
Es entsteht also ein Circulus Vitiosus mit Bewegungseinschränkung bis hin zur Fibrose.

Symptome

Nach klinisch-neurologischen Kriterien lassen sich drei Bereiche unterteilen:

• Autonome (sympathische) Störungen bestehend aus einer generalisierten Schwellung und veränderter Hauttemperatur
• Motorische Störungen in Form einer eingeschränkten Beweglichkeit ,sowie einer Kraftminderung
• Sensible Störungen zu den die veränderte Hautsensibilität, sowie diffuse, tiefe Spontanschmerzen gerechnet werden.

Physiotherapeutische Therapie

Nur was dem Patienten guttut, ist gerechtfertigt, keine passiven Übungen, täglich behandeln.

• Schienen, Handschuhe/Strümpfe aus dehnbarem, jedoch komprimierendem Material bei ausgeprägtem Ödem.
• einschleichende Eisbehandlung, wenn in der Nachwirkung gut verträglich
• absteigendes kühles Teilbad-Eistauchbad, wobei eine indifferente Temperatur oft aus reicht. Eine reaktive, schmerzverstärkende Hyperämie sollte vermieden werden.
• Lymphdrainage
• ausstreichende Massagetechniken
• hochlagern, wenn eine Erleichterung der Schmerzen erreicht wird.
• aktives/assistives Bewegen aller Gelenke, nur schmerzarm bis schmerzfrei vom Schultergelenk über Ellenbogen zum Handgelenk
• entstauendes An-/Entspannen bzw. Isometrie
• bewegen im Teilbad/Bewegungsbad, wodurch die Auftriebskräfte den venösen Abfluß fördern.
• manuelle Therapie
• Haltungskorrektur

• Schiene postop. 6 Wochen Tag und Nacht tragen, dann für 2 weitere Wochen nur Nachts ohne Zügel.
• In diesen 6 Wochen keine aktive Beugung, keine Dehnung und keine Widerstände ( kein tragen von schweren Lasten)
• 2-3x wöchentlich Physiotherapie ohne Schiene: passive Streckung der Finger aus angenäherter Ausgangsstellung. Passive Beugung der Finger und durchbewegen des Handgelenkes bei gebeugten Fingern.
• Nach Abnahme der Schiene ( 7. Woche). Beginn mit aktiver Beugung der Langfinger. Ziel ist eine freie Streckung und Beugung bis zum Faustschluss ohne Belastung. Physiotherapie weiterhin 2-3 x die Woche.
• Ab der 9. postoperativen Woche zunehmender Belastungsaufbau bis zur Vollbelastung ab der 12. Woche. Beenden der Therapie ca. am Ende der 12. Woche.

Narbenbehandlung

Nach ca. 14 Tagen werden die Fäden an der Wunde gezogen, sollten dann die letzten Krusten der Wunde weggefallen sein, muss mit der Pflege der Narbe begonnen werden.Bei Bedarf vorher ein 10 min Kamillenbad. Anschließend die Narbe mit dem Daumen oder mit Daumen und Zeigefinger 2x täglich 10-15min massieren und mit einer Feuchtigkeitscreme eincremen.

• Keine aktive Abduktion über 90°

• isometrische Muskelkräftigungsübungen in einzelne Bewegungsrichtungen

• Freihalten der thorako-scapulären Gleitebene, Haltungsschulung

• Kapseldetonisierende und -dehnende Maßnahmen, Behandlung von tendo-myotischen Veränderungen

• passive/assistive Bewegungsübungen

• Motorschiene (CPM)

bei Schmerzfreiheit:

• isotonische Bewegungsübungen (auch gegen Widerstand)
• PNF
• Muskelkräftigung mit Theraband, MTT o.ä.
• Rückenschwimmen

0.-3.Woche

• Ruhigstellung mit TG-Schlauchverband
• Passive/assistive Bewegungsübungen bis 60° Abduktion (Abd) und Elevation (Elev)
• Keine Außenrotation (AR)!!!, jedoch AR aus Innenrotationsstellung bis zur Neutral-0-Stellung möglich
• Entstauende Maßnahmen (z.B. Schaumstoffball)
• Freihalten der thorako-scapulären Gleitebene, Haltungsschulung

4.-6.Woche

• Abnahme des Schulterverbandes
• Passive/assistive Bewegungsübungen bis 60° Abd/Elev
• Weiterhin keine AR über Neutral-0-Stellung!!
• ansonsten wie 0.-3. Woche

Ab 7.Woche

• Freifunktionelle Nachbehandlung, schrittweise Steigerung der AR
• Schmerzabhängig aktive Bewegungsübungen
• Muskelkräftigung mit Theraband, MTT o.ä.
• PNF
• Manuelle Therapie

0.-6.Woche:

• Ruhigstellung mit Abduktionskissen
• Passive/assistive Bewegungsübungen ab 30° Abduktion (Abd) und Elevation (Elev)
• Keine Nullstellung (hängender Arm) in der Abduktion.
• Rotationsbewegungen in Abduktion ab 30° je nach verletzter Zone
  Zone A: Vermeidung der Aussenrotation über die 0-Stellung hinaus
  Zone B: keine Einschränkung der Rotation 
  Zone C: Vermeidung der Innenrotation 
• Entstauende Maßnahmen (z.B. Schaumstoffball)
• Freihalten der thorako-scapulären Gleitebene, Haltungsschulung

Ab 6.Woche:

• Abnahme des Abduktionskissens
• Passive/assistive Bewegungsübungen ab 0° Abd/Elev

Ab 7.Woche:

• Freifunktionelle Nachbehandlung
• Schmerzabhängig aktive Bewegungsübungen
• Manuelle Therapie

Ab 12. Woche:

• Muskelkräftigung mit Theraband, MTT o.ä.
• PNF