Überblick
Liebe Patientin, lieber Patient,
eine gutartige Schilddrüsenerkrankung kann auf mehrere Arten behandelt werden. Zunächst gibt es die Möglichkeit Medikamente einzunehmen, des Weiteren stehen die Operation und die Radiojodtherapie zur Verfügung.
Medikamente gegen eine Schilddrüsenüberfunktion können starke Nebenwirkungen mit sich bringen und zu weiterem Wachstum der Schilddrüse führen. Oftmals muss auch nach Beginn einer medikamentösen Behandlung bei Fortbestehen der Erkrankung eine endgültige Therapie, also entweder die Operation oder die Radiojodtherapie durchgeführt werden. Die Erfolge dieser beiden Methoden scheinen weitgehend gleichwertig.
Zwingend für die Operation erhält der Patient eine Narkose, da während des Eingriffs der Patient absolut ruhig liegen und besonders auf die Stimmbandnerven geachtet werden muss. Eine Verletzung könnte unter Umständen zu einer bleibenden Lähmung eines oder beider Stimmbänder führen. Nach der Operation können Schwellungen und Schmerzen auftreten und es wird eine Narbe verbleiben.
Die Nebenwirkungen einer Radiojodtherapie sind als deutlich geringer einzustufen. Es handelt sich hierbei um eine seit mehr als 40 Jahren etablierte und äußerst effektive Behandlung. Eine radioaktive Form des Jods, das Jod-131 besitzt eine im Gewebe nur wenige Millimeter reichende Strahlung. Hiermit werden elegant und selektiv nur die Areale in der Schilddrüse therapiert, die die eigentliche Überfunktion hervorrufen und das andere, gesunde Gewebe wird geschont. Sogar kleinste Gebiete können therapiert werden, die im Ultraschall unauffällig zu sein scheinen, trotzdem aber Zellen enthalten, die dann unabhängig von Regelmechanismen die fehlerhafte Überfunktion verursachen.
Ein geringer Strahlenanteil des Jod-131 gelangt aus dem Körper und wird zur Überprüfung des Therapieeffektes genutzt. Er ist auch der Grund weshalb in Deutschland die Radiojodtherapie nur während eines mindestens 48-stündigen stationären Aufenthaltes durchgeführt werden darf.
Radiojod - Therapie
Das Jod-131 wird in Form einer kleinen Kapsel verabreicht, und gelangt über die Blutbahn in die überproduzierenden Areale der Schilddrüse und bestrahlt diese zielgenau. Der Jodanteil, der nicht in die Schilddrüse aufgenommen wird, wird innerhalb der nächsten Stunden mit dem Urin ausgeschieden. Zumeist reicht eine einzige Therapie aus, um die vollständige Wirkung zu erreichen, selten ist eine zweite erforderlich. Manchmal kann es nach der Therapie, wie auch nach einer Operation, notwendig werden, Schilddrüsentabletten einzunehmen. Sie dienen der Vorbeugung gegen weiteres Größenwachstum. Selten kann es nach der Therapie zu Halsschmerzen, ähnlich wie bei einer Erkältung kommen. Wenn dieser Effekt auftritt, kann der Hals gekühlt werden und durch Einnahme von entzündungshemmenden Substanzen erlangt der Patient schon nach kurzer Zeit Linderung und Beschwerdefreiheit. Leider darf aus Strahlenschutzgründen während des stationären Aufenthaltes kein Besuch empfangen werden und der Stationsbereich aus Stationsflur und -zimmern nicht verlassen werden. Die hellen und geräumigen Zimmer der Station sind mit Fenster, kostenfreiem TV und Radio sowie einem Bad ausgestattet. Bauliche Besonderheiten dieser Zimmer sind speziell abschirmende Wände und Fenster sowie eine sogenannte Abklinganlage zum Auffangen der Abwässer. Die Aufenthaltsdauer ist von der Art der Erkrankung, der Dosis und der individuellen Ausscheidung abhängig und beträgt meist zwischen 2 und 5 Tage. Nach Entlassung empfehlen wir je nach Patient noch ein paar Tage Abstand zu kleinen Kindern und Schwangeren einzuhalten, danach sind keine weiteren Vorsichtsmaßnahmen erforderlich.
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Weitere Therapieformen
PRRT
Neuroendokrine Tumorzellen besitzen spezielle Rezeptoren an ihrer Oberfläche, die als „Andockstelle“ des Hormons Somatostatin dienen. Diese sogenannten Somatostatin-Rezeptoren kommen natürlicherweise auch in anderen Körpergeweben vor, jedoch ist ihre Dichte an den Zellen bestimmter neuroendokriner Tumoren besonders hoch.
In der Nuklearmedizin wird eine spezielle Substanz (DOTAiTATE) verwendet, die sich an die Somatostatin-Rezeptoren binden kann. Die Substanz wird im Labor mit radioaktiven Elementen gekoppelt und kann in Form einer Injektion oder Infusion in den Körper eingebracht werden. So gelangen die radioaktiven Moleküle in diejenigen Zellen, die über Somatostatin-Rezeptoren verfügen. Je nach Art der radioaktiven Markierung sind somit eine präzise, empfindliche Diagnostik (DOTAiTATE - PET/CT) oder eine systemische Behandlung (Radiopeptidtherapie, PRRT) möglich.
Zur Therapie erfolgt eine chemische Verbindung des DOTAiTATE mit radioaktivem Lutetium-177 (177Lu). Die auf diese Weise markierte Substanz reichert sich im Körper genau so an, wie es auf den PET/CT-Bildern vorab festgestellt wurde, und wird in den jeweiligen Zellen für längere Zeit festgehalten. Das Lutetium gibt energiereiche Betastrahlen ab, die im Körper nur eine kurze Reichweite von wenigen Millimetern haben, auf diesem Weg aber hohe Energiedosen in die erkrankten Gewebe übertragen. Auf diese Weise erfolgt eine präzise, zielgerichtete „innere Bestrahlung“ dieser Gewebe.
Somit können metastasierte neuroendokrine Tumoren gezielt behandelt werden. Vielfach gelingen eine Reduktion der Tumormasse, eine Verlangsamung des Erkrankungsverlaufes und eine Verbesserung einer eventuell bestehenden neuroendokrinen Symptomatik. Die Therapie wird seit vielen Jahren vielerorts eingesetzt und ist im Allgemeinen gut verträglich und nebenwirkungsarm.
Die Indikation für die Behandlung eines neuroendokrinen Tumors wird typischerweise interdisziplinär internistisch-onkologisch, endokrinologisch, chirurgisch und nuklearmedizinisch gestellt. Die eigentliche Behandlung erfolgt dann auf der nuklearmedizinischen Therapiestation und ist mit einem etwa dreitägigen Aufenthalt verbunden. Die Applikation der Therapiesubstanz erfolgt am ersten Tag des Aufenthaltes in Form einer intravenösen Infusion, wobei zur Verbesserung der Verträglichkeit meist auch noch weitere Medikamente verabreicht werden. Für bestimmte Indikationen bei bestimmten neuroendokrinen Tumoren bieten wir seit Mitte 2022 auch das zugelassene Therapeutikum Lutathera® (Lutetium-177-Oxodotreotid) für die Therapie an.
Die Behandlung besteht aus mehreren Therapiezyklen, die im Abstand mehrerer Monate durchgeführt werden. Je nach Ansprechen und Verträglichkeit können zwei bis vier oder auch mehr solcher Zyklen verabreicht werden.
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PSMA - Therapie
Die Radionuklidtherapie mit Lutetium-177-PSMA (kurz "PSMA-Therapie") ist ein modernes, innovatives Therapieverfahren, das zunehmende Verbreitung bei der Behandlung bestimmter Stadien des metastasierten Prostatakarzinoms findet. Die Therapie ist meist sehr gut verträglich und liefert vielversprechende erste Ergebnisse.
Das Prostata-spezifische Membran-Antigen (PSMA) kommt natürlicherweise in vielen Körpergeweben vor, befindet sich allerdings in ganz besonders hohem Maße auf Prostatakarzinomzellen. Dadurch eignet es sich als Zielstruktur zur Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms und seiner Absiedlungen.
In der Nuklearmedizin werden spezielle Substanzen verwendet, die sich an das PSMA binden können. Diese sog. Liganden werden im Labor mit radioaktiven Substanzen gekoppelt und in Form einer Injektion in den Körper eingebracht. So gelangen die radioaktiven Moleküle in diejenigen Zellen, die das PSMA tragen. Je nach Art der radioaktiven Markierung sind somit eine präzise, empfindliche Diagnostik (PET/CT) oder eine Behandlung (PSMA-Therapie) möglich.
Zur Therapie erfolgt eine chemische Verbindung der Liganden mit radioaktivem Lutetium-177 (177Lu). Die Substanz reichert sich im Körper genau so an, wie es auf den PET/CT-Bildern vorab festgestellt wurde, und wird in den jeweiligen Zellen für längere Zeit festgehalten. Das Lutetium gibt energiereiche Betastrahlen ab, die im Körper nur eine kurze Reichweite von wenigen Millimetern haben, auf diesem Weg aber hohe Energiedosen in die erkrankten Gewebe übertragen. Auf diese Weise erfolgt eine präzise, zielgerichtete „innere Bestrahlung“ dieser Gewebe.
Die Entscheidung, wann im Behandlungsverlauf eine PSMA-Therapie sinnvoll ist, wird typischerweise interdisziplinär von Onkologen, Urologen und Nuklearmedizinern getroffen. Die eigentliche Behandlung erfolgt auf der nuklearmedizinischen Therapiestation und ist in der Regel mit einem dreitägigen stationären Aufenthalt verbunden. Seit 05/2023 besteht hierbei auch die Möglichkeit auf das zugelassene Therapeutikum Pluvicto® (Lutetium-177-Vipivotidtetraxetan) zurückzugreifen, das nach Studienlage auch schon früher in der Therapiekaskade indiziert sein und zum Einsatz kommen kann.
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Fallbeispiel PSMA-Therapie
mCRPC (73 J), GS: 3+4 =7; ED 02/2007.
Histologie aus Lebermetastasen: Metastase eines wenig differenzierten, teils neuroendokrin entdifferenzierten Prostata-Adeno-Ca., G3.
Zustand nach ADT inklusiv Abiraterone, 9x Docetaxel, 28x Cabazitaxel
PSMA PET/CT
SIRT
Die selektive interne Radiotherapie (SIRT) ist eine minimal invasive Therapie zur Behandlung von Tumorgewebe in der Leber (primäre Lebertumoren und ggf. auch Lebermetastasen anderer Erkrankungen).
Im Rahmen der Behandlung werden kleine radioaktiv beladene Kügelchen (sogenannte Mikrosphären) in die Leber eingebracht. Diese Mikrosphären bleiben im gut durchbluteten Tumorgewebe in den kleinsten Blutgefäßen hängen. Die in den Sphären enthaltene radioaktive Substanz Yttrium-90 gibt über mehrere Tage hinweg eine therapeutisch wirksame Beta-Strahlung ab. Die Strahlung überträgt hohe lokale Energiedosen, wobei ihre Reichweite im Körper lediglich etwa einen Zentimeter beträgt.
Somit wird eine hohe Strahlenwirkung im Tumorgewebe unter Schonung der umliegenden gesunden Leberanteile erreicht. Das Tumorgewebe wird auf diese Weise substantiell geschädigt, wodurch das weitere Wachstum und Ausbreitung gehindert werden. Die Tumorherde können dadurch verkleinert oder unter Umständen auch gänzlich entfernt werden.
Die SIRT nutzt dabei eine Besonderheit der Blutgefäßversorgung der Leber aus. Während das gesunde Lebergewebe seine Blutversorgung hauptsächlich aus der Lebervene (Pfortader) erhält, wird Tumorgewebe meist überwiegend aus der Leberarterie mit Blut versorgt. Die Mikrosphären werden daher in Zusammenarbeit mit Ärzten der Klinik für Radiologie mit einem speziellen Katheter über die Leiste in die Leberarterie eingebracht (Angiographie).
Durch die Behandlung kann ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung für einige Zeit aufgehalten und die Lebensqualität möglichst lange und gut erhalten werden.
Die Entscheidung, ob eine SIRT sinnvoll angewendet werden kann, wird typischerweise im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz mit Kollegen aller beteiligten medizinischen Fachrichtungen gestellt.
Die notwendigen Voruntersuchungen und die eigentliche Behandlung werden in Zusammenarbeit von Ärzten der Kliniken für Nuklearmedizin und Radiologie (übergeordnet zusammengefaßt im Zentrum für Bildgebung), sowie in Kooperation mit der Inneren Medizin I durchgeführt. Zur Verringerung von Nebenwirkungen oder Komplikationen wird im Regelfall nicht die gesamte Leber zur selben Zeit behandelt, sondern es erfolgt meist eine schrittweise Behandlung von Anteilen der Leber in zwei Therapiezyklen, die einen Abstand von mehreren Wochen haben. Die einzelnen Behandlungszyklen erfolgen jeweils im Rahmen eines etwa dreitägigen Aufenthaltes auf einer internistischen Station.
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Xofigo - Therapie
Die Behandlung mit Radium-223 (Xofigo®) eignet sich für Patienten mit schmerzhaften Knochenmetastasen eines Prostatakarzinoms, das nicht mehr auf eine hormonelle Behandlung anspricht (sog. kastrationsresistentes Stadium), wenn keine Fernmetastasen in anderen Organen bekannt sind.
Dort, wo sich im Skelettsystem Metastasen befinden, liegt typischerweise ein deutlich erhöhter Knochenstoffwechsel vor. Das Radium reichert sich ähnlich wie das Kalzium aus der Nahrung in den Knochen an, und zwar abhängig vom Knochenstoffwechsel in besonders hohem Maße dort, wo sich Knochenmetastasen befinden. Das Radium sendet eine energiereiche Alphastrahlung aus, die allerdings nur eine sehr kurze Reichweite im Körper hat. Auf diese Weise gelingt eine gezielte innere Bestrahlung der Knochenmetastasen, wobei umliegende, nicht erkrankte Körpergewebe weitgehend geschont werden. Somit können die Verbesserung einer Schmerzsymptomatik und eine Verlängerung der Überlebenszeit erreicht werden.
Die Entscheidung, ob eine Therapie mit Xofigo® sinnvoll ist, wird typischerweise interdisziplinär von Urologen, Onkologen und Nuklearmedizinern getroffen. Da die therapeutisch wirksame Strahlung den Körper nicht verlässt, ist die Behandlung ambulant möglich. Sie wird in der Klinik für Nuklearmedizin angeboten und durchgeführt.
Typischerweise erhalten Patienten sechs Injektionen des Xofigo® im einmonatigen Abstand. Falls erforderlich, können die Zeitabstände zwischen den Injektionen auch verlängert werden. Ebenso können in Einzelfällen auch mehr oder weniger als sechs Injektionen Xofigo® verabreicht werden.
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