Multiples Myelom

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Das MM macht rund 1% aller bösartigen Erkrankungen des Menschen aus. Im Vergleich zu anderen Tumorerkrankungen (Brustkrebs, Darmkrebs, Lungenkrebs) ist das MM also eine seltene Erkrankung. In Europa erkranken von 100.000 Menschen pro Jahr etwa 4 Menschen an einem MM. Das MM ist typischerweise eine Erkrankung des älteren Menschen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 71 Jahren. Der Name der Erkrankung beruht auf dem herdförmigen Wachstum von Tumorzellen an vielen Stellen des Knochenmarkes. Lässt sich bei einem Patienten lediglich ein Krankheitsherd nachweisen, spricht man von einem solitären Plasmozytom. Die Unterscheidung zwischen solitärem Plasmozytom und MM ist vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Behandlung dieser beiden Plasmazellerkrankungen sinnvoll. Im deutschsprachigen Raum werden auch von Ärzten die beiden Begriffe gleichwertig verwendet. Obwohl bei weit fortgeschrittenen Erkrankungsformen auch Tumorzellen in der Blutbahn nachweisbar sein können, ist die Myelomerkrankung keine Leukämieform. Die Erkrankung wird formal den Lymphomen (Lymphdrüsen-​Krebserkrankungen) zugerechnet, obwohl ein Befall von Lymphdrüsen (Lymphknoten) nur selten zu beobachten ist.

Ein Multiples Myelom kann mehrere Jahre ohne Krankheitsanzeichen bestehen. Beschwerden treten häufig erst im fortgeschrittenen Stadium auf. Beim überwiegenden Teil der Patienten macht sich das MM durch Knochenschmerzen, vor allem im Sinne von Rückenschmerzen, bemerkbar. Obwohl sehr viele Menschen Rückenbeschwerden beklagen, sind diese nur äußerst selten durch eine bösartige Erkrankung mit Beteiligung des Knochens verursacht, weshalb häufig zunächst „Verschleisserscheinungen“ (degenerative Veränderungen) des Bewegungsapparates für die Schmerzen des Patienten verantwortlich gemacht werden. Oft wird die Erkrankung erst bei Auftreten weiterer Symptome der Erkrankung (Beschwerden durch eine Blutarmut, eine Nierenfunktionsbeeinträchtigung, eine Lähmungserscheinung im Rahmen von Wirbelkörperbrüchen, andere Knochenbrüche, eine Kalziumerhöhung im Blut) oder bei Nachweis auffälliger Laborparameter erkannt.

Neben Knochenschmerzen sind mögliche Symptome einer Myelomerkrankung:

• Zeichen einer Blutarmut, wie Abgeschlagenheit, Antriebsarmut, Luftnot bei Belastung, Reizbarkeit oder Kopfschmerzen (sehr häufig)
• Infektanfälligkeit mit häufig wiederkehrenden, hartnäckigen Infektionen (seltener)
• Zeichen einer Nierenfunktionsbeeinträchtigung, wie Gewichtszunahme durch Einlagerung von Flüssigkeit in Körpergewebe (Ödeme; seltener)
• Zeichen einer Kalziumerhöhung im Blut (Hyperkalziämie; sehr selten)

Immer wieder gibt es auch Patienten, bei denen die Erkrankung zufällig diagnostiziert wird, z.B. nachdem im Rahmen einer Routine-Blutentnahme auffällige Laborwerte festgestellt wurden.

Bei allen Patienten mit Multiplem Myelom wird das Krankheitsstadium (Salmon/Durie-​Stadium) festgelegt. Bei den meisten Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ein Stadium III (höchstes Stadium) der Erkrankung vor. Die Stadieneinteilung nach Salmon und Durie, die im Jahr 1975 definiert wurde, hat in den letzten Jahren an Bedeutung verloren, da inzwischen zuverlässigere Merkmale zur Abschätzung der Krankheitsprognose existieren.

Man geht heute davon aus, dass das Multiple Myelom in nahezu allen Fällen über eine Vorstufe, die monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS), entsteht. Bei einer MGUS kann das monoklonale Protein zwar nachgewiesen werden, jedoch bestehen keinerlei Krankheitszeichen. Die MGUS wird meistens zufällig im Rahmen einer Routine-​Blutuntersuchung festgestellt. Eine MGUS kann lebenslang inapparent bleiben und ist nicht behandlungsbedürftig. Da jedoch ein Risiko für einen Übergang in ein symptomatisches Multiples Myelom besteht sollten regelmäßige Kontrollen durchgeführt werden.

Ein Multiples Myelom liegt definitionsgemäß dann vor, wenn die Zahl der Plasmazellen im Knochenmark mehr als 10% beträgt. Jedoch bedeutet auch dies nicht zwangsläufig, dass eine Therapie durchgeführt werden muss. Erst wenn ein symptomatisches Myelom (mit Knochenveränderungen, Blutarmut, Nierenfunktionsstörung, Kalziumerhöhung) vorliegt oder bestimmte Untersuchungsparameter ein rasches Fortschreiten der Erkrankung vorhersagen sollte eine systemische Therapie begonnen werden.

Ein Sonderfall ist das solitäre Plasmozytom, bei dem die Tumorzellen nur an einer einzelnen Stelle nachweisbar sind. Diese Herde können gezielt nur mit einer Strahlentherapie behandelt werden.

Eine Behandlung ist bei Symptomen wie Knochenbrüchen, Nierenfunktionseinschränkung, erhöhtem Kalzium oder Blutarmut indiziert oder bei asymptomatischer, jedoch rasch fortschreitender Erkrankung mit drohenden Komplikationen. Früher bestand die Therapie des Multiplen Myeloms aus einer Chemotherapie (Melphalan) und Steroiden (Dexamethason, Prednisolon). In den letzten Jahren wurden zahlreiche neue, effektive Medikamente für das Multiple Myelom zugelassen, die zu einer Verbesserung des Überlebens geführt haben. Zu diesen neueren Substanzen zählen neben Proteasomeninhibitoren (wie Bortezomib und Carfilzomib), immunmodulatorischen Medikamenten (wie Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid) und Antikörpern (wie Daratumumab und Elotuzumab) mittlerweile auch neue Formen der Immuntherapie wie bispezifische Antikörper (wie Teclistamab) und die CAR-T-Zelltherapie. Die Medikamente werden häufig in 2-fach, 3-fach oder sogar 4-fach Kombinationen angewendet.

Die Auswahl der medikamentösen Therapie richtet sich nach verschiedenen Faktoren, wie z.B. Alter, Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen. Die Nebenwirkungen einer Systemtherapie - wie Blutarmut, Übelkeit und Erbrechen, Haarausfall oder Entzündungen der Mundschleimhaut - sind vorübergehender Natur und können durch Medikamente gemildert oder sogar gänzlich verhindert werden. In der Regel ist das Multiple Myelom auch mit einer intensiven Therapie nicht heilbar, jedoch kann eine lange Remission und Kontrolle der Krankheit erreicht werden.

Hochdosis-Chemotherapie mit Übertragung eigener (autologer) Stammzellen

Die Standardtherapie für fitte Patienten besteht aus einer sogenannten Induktionstherapie gefolgt von ein oder zwei Hochdosis-​Chemotherapien mit Transplantation eigener blutbildender Stammzellen sowie anschließender Konsolidierungs- und Erhaltungstherapie. Die Induktionstherapie besteht üblicherweise aus einer Kombination neuerer Substanzen (Antikörper, Proteasominhibitoren und immunmodulatorische Medikamente) und Dexamethason. Bei guter Verträglichkeit ist diese Therapie ambulant durchführbar. Ziel ist dabei ein gutes Ansprechen der Erkrankung zu erreichen. Anschließend erfolgt die Sammlung eigener Blutstammzellen. Dabei wird eine leichte Chemotherapie verabreicht und Wachstumsfaktoren gegeben, so dass die Stammzellen aus dem Blut entnommen und eingefroren werden können. Dies wird in der Regel stationär durchgeführt. Erst nach Entnahme der eigenen Stammzellen kann die eigentliche Hochdosistherapie durchgeführt werden. Dabei werden sowohl die Myelomzellen als auch die gesunden Blut​bildenden Zellen größtenteils zerstört. Bis die nach der Chemotherapie verabreichten Stammzellen wieder angewachsen sind und ausreichend Blut herstellen können vergehen ca. 2-3 Wochen. In dieser Zeit benötigt der Patient Bluttransfusionen und sollte aufgrund der Infektanfälligkeit isoliert werden. Bei einem Teil der Patienten wird dieses Verfahren zweimal im Abstand von rund 3 Monaten durchgeführt (sogenannte "Doppel-​Transplantation").  Im Anschluss an die Hochdosistherapie wird eine mehrjährige (ambulante) Erhaltungstherapie mit Lenalidomid durchgeführt. Die Hochdosisbehandlung ist im Vergleich zu weniger intensiven Therapien deutlich belastender, aber auch hinsichtlich der Effektivität überlegen.

Nichtintensive Therapie

Eine nichtintensive Therapie, entweder in Form einer ambulanten Tabletten-​ oder Infusionstherapie, ist bei Patienten indiziert, die für intensivere Therapieformen aufgrund ihres Alters oder aufgrund von Begleiterkrankungen nicht in Frage kommen, oder die nach vollständiger Information die Belastungen und Risiken eine Hochdosistherapie ablehnen. Es kommen dabei heutzutage neue Substanzen (z.B. Daratumumab, Lenalidomid, Bortezomib) in Kombination mit Dexamethason und ggf. auch konventioneller Chemotherapie zum Einsatz. Die Therapie kann in der Regel komplett ambulant durchgeführt werden.

Rezidiv

Bei einem Rückfall des Multiplen Myeloms nach einer intensiven oder nichtintensiven Therapie können alle oben genannten Medikamente erneut eingesetzt werden. Je nachdem wie lange die erste Therapie angehalten hat kann diese auch wiederholt werden. In der Mehrzahl der Fälle gelingt es, erneut das Myelom zurückzudrängen.

Stand: 14.7.2023