Pankreaskarzinom
Bauchspeicheldrüsenkrebs
ExpertenInnen
- internistisch
Prof. Dr. med. Thomas Seufferlein
Ärztlicher Direktor der Klinik für Innere Medizin I (Speiseröhre, Magen, Darm, Leber und Niere sowie Stoffwechselerkrankungen) und Sprecher des Darmzentrums
Dr. med. Thomas J. Ettrich
Oberarzt, Leiter Schwerpunkt GI-Onkologie, Leiter des klinischen Studienzentrums GI-Onkologie
Schwerpunkte
Gastrointestinale Onkologie, Klinische Studien
PD Dr. med. Lukas Perkhofer
Oberarzt, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie, Medikamentöse Tumortherapie
Schwerpunkte
Gastrointestinale Onkologie
Endoskopie
Dr. med. Angelika Kestler
Funktionsoberärztin, Fachärztin für Innere Medizin und Gastroenterologie, Palliativmedizin, Ärztliche Referentin für GI-Onkologie am CCCU
Schwerpunkte
Gastrointestinale Onkologie, Privatambulanz Prof. Seufferlein
- chirurgisch
Prof. Dr. med. Marko Kornmann
Stellv. Ärztlicher Direktor/ Koordinator Viszeral-Onkologisches Zentrum
Schwerpunkte
Bereichsleitung Bauchspeicheldrüsen-, Magen- und Speiseröhrenchirurgie
Prof. Dr. med. Emrullah Birgin
Schwerpunkte
Bereichsleitung Leber- und Gallenwegechirurgie
Ärztliche Leitung Studienzentrum
- radioonkologisch
Beschreibung der Erkrankung
Die bösartigen Tumore der Bauchspeicheldrüse werden als Pankreaskarzinome bezeichnet.
Häufigkeit und Erkrankungsalter
Tumoren der Bauchspeicheldrüse machen 2-3% aller bösartigen Neubildungen beim Erwachsenen aus. In Deutschland und Europa erkranken in der männlichen Bevölkerung 10-12 und in der weiblichen Bevölkerung 7-9 Individuen pro 100.000 Einwohner pro Jahr an diesem Tumor. In den letzten Jahren haben Krebserkrankungen der Bauchspeicheldrüse (Pankreaskarzinome) stetig zugenommen.
Häufig werden die Tumore erst in fortgeschrittenen Stadien entdeckt. Die vollständige chirurgische Resektion (Operation) ist zum heutigen Zeitpunkt die einzige Chance auf Heilung. Wegen der oft späten Diagnose und des aggressiven Verlaufs ist diese Krebserkrankung trotz der relativ geringen Häufigkeit weltweit die fünfthäufigste tumorbedingte Todesursache.
Der Altersgipfel liegt zwischen dem 60. und 75. Lebensjahr. Etwa 80% der Tumore finden sich im Kopf, 20% im Körper und 10% im Schwanz der Bauchspeicheldrüse. Bei etwa 80-90 % der Tumore der Bauchspeicheldrüse handelt es sich um drüsige Karzinome, die vom Erscheinungsbild den Gangstrukturen der normalen Bauchspeicheldrüse ähneln (duktales Adenokarzinom). Die übrigen Tumore sind eher selten. Es handelt sich u.a. um endokrine Tumore oder Azinuszellkarzinome.
Ursachen und Risikofaktoren
Die Ursachen für die Entstehung von Bauchspeicheldrüsenkrebs sind bisher weitestgehend unbekannt. Unter den äußeren Einflüssen konnte nur das Zigarettenrauchen als Risikofaktor sicher nachgewiesen werden. Weiter wird eine faserarme, hochkalorische und fettreiche Kost als möglicher Risikofaktor diskutiert.
Bei etwa jedem 20. Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs findet sich ein weiterer Familienangehöriger 1. Grades mit diesem Tumor. Man spricht dann von einem familiären Bauchspeicheldrüsenkrebs. Dabei ist bislang nicht klar, inwieweit dafür gemeinsame Lebensgewohnheiten oder erbliche Veranlagungen verantwortlich sind. Bei wenigen Familien konnten Besonderheiten in der Erbinformation (Genmutationen) nachgewiesen werden, die mit einer erblichen Veranlagung für die Entwicklung bösartiger Tumore einhergingen. Hierzu gehören Familien, bei denen nicht nur Bauchspeicheldrüsenkrebs sondern auch schwarzer Hautkrebs (malignes Melanom) auftraten, das sogenannte Pankreaskarzinom-Melanom-Syndrom, und weitere seltene Erbkrankheiten. Diese Familien sind sehr selten.
Weiterhin haben Familien mit der sehr seltenen Form der erblichen chronischen Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Hereditäre Pankreatitis) ein deutlich erhöhtes Risiko bis zum Alter von 70 Jahren an einem Pankreaskarzinom zu erkranken. Einige Studien weisen daraufhin das auch Patienten mit nicht erblich bedingten Formen der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung (z.B. bei chronischen Alkoholmissbrauch) ein erhöhtes Risiko für ein Pankreaskarzinom haben.
Krankheitszeichen
Die Beschwerden sind beim Krebs der Bauchspeicheldrüse leider häufig un-charakteristisch. Patienten berichten über Symptome wie Oberbauchschmerzen, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Fieber und Rückenschmerzen. Spezifischere Beschwerden sind eine Gelbsucht (Ikterus), eine neu aufgetretene Zuckererkrankung oder eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Insbesondere bei Patienten >60 Jahre mit neu aufgetretenen Rückenbeschwerden oder Zuckererkrankungen sollte immer an ein Pankreaskarzinom mitgedacht werden, um Verzögerungen in der Diagnostik zu vermeiden.
Untersuchungen
Wenn der Verdacht auf eine Krebserkrankung der Bauchspeicheldrüse besteht, sind zur Diagnosestellung eine Reihe von Untersuchungen erforderlich, die nachfolgend kurz beschrieben werden.
Anamnese und körperlicher Untersuchung
Bei einem ausführlichen Gespräch schildern Sie dem Arzt alle Ihre Beschwerden und Vorerkrankungen. Anschließend wird eine gründliche körperliche Untersuchung durchgeführt.
Laboruntersuchungen
Bei Ihnen wird eine Reihe von Blutuntersuchungen durchgeführt, die Aufschluss über den Allgemeinzustand und bestimmte Organfunktionen geben. Veränderungen im Blut wie Blutarmut, Veränderungen der Bluteiweiße, Erhöhung des Kalziumspiegels, erhöhte Spiegel der Leber- und Bauchspeicheldrüsenenzyme oder eine erhöhte Blutkörperchensenkung sind unter Umständen Ausdruck der Tumorerkrankung. Erhöhte Leberwerte können darauf hinweisen, dass der Tumor den Gallengang einengt, und den Abfluss der Galle in den Dünndarm verhindert. Die für das Pankreaskarzinom bekannten Tumormarker sind nicht spezifisch und haben nur in der Verlaufskontrolle nach einer eventuellen Operation eine Bedeutung.
Transabdomineller Ultraschall (Sonographie)
Aufgrund der kostengünstigen Verfügbarkeit und der Abwesenheit von Nebenwirkungen oder Strahlenbelastung, stellt die Sonographie heute die erste und wichtigste Untersuchung bei Verdacht auf eine Krebserkrankung der Bauchspeicheldrüse dar. Die Beurteilung ist oft durch die Lage des Organs und häufige Luftüberlagerungen erschwert, so dass weitere bildgebende Verfahren zum Einsatz kommen müssen. Ein wichtiger Vorteil der Sonographie liegt in der Möglichkeit die Ausbreitung des Tumors in andere Organe zu beurteilen, oder bereits vorhandene Metastasen (Tumorabsiedelungen), z.B. in der Leber zu erkennen. Ferner kann die Sonographie erkennen, ob ein Tumor der Bauchspeicheldrüse den Gallengang einengt und einen Aufstau von Galle bewirkt, der rasch behandelt werden müsste.
Endosonographie (EUS)
Bei einer Endosonographie wird eine Spiegelung von Magen/Dünndarm mit einem Gerät durchgeführt, welches eine Ultraschallsonde an der Gerätespitze hat. Diese Ultraschallsonde kann im Magen oder im Dünndarm direkt an die Bauchspeicheldrüse herangeführt werden, so dass es gelingt selbst kleine Tumore zu erkennen. Die Endosonographie erlaubt zudem eine präzise Abschätzung der lokalen Tumorausbreitung z.B. in Nachbarorgane oder in Lymphknoten.
Feinnadelbiopsie
War aufgrund der bildgebenden Verfahren eine eindeutige Diagnosestellung nicht möglich, so hat Ihr Arzt möglicherweise eine sogenannte Feinnadelpunktion des Tumors in der Bauchspeicheldrüse oder von Absiedelungen veranlasst. Hierbei wird eine feine Nadel unter Ultraschallkontrolle, entweder durch die Bauchwand oder über Magenwand bei einer Endosonographie in den Tumor geschoben, um Zellmaterial zu gewinnen. Dieses Zellmaterial wird vom Spezialisten (Pathologe/Zytologe) im Mikroskop nach verschiedenen Spezialfärbungen untersucht. Die Genauigkeit der bildgebenden Verfahren lässt sich durch eine zusätzliche Feinnadelpunktion deutlich erhöhen.
Computertomographie (CT)
Die Computertomographie wird durchgeführt wenn die Sonographie und/oder Endosonographie nicht aussagekräftig waren, oder zur Operationsplanung.
Die Computertomographie ist eine schmerzlose Röntgenuntersuchung bei der Kontrastmittel intravenös verabreicht wird. Der betreffende Abschnitt des Körpers wird Schicht für Schicht durchleuchtet, so dass der Sitz und die Größe des Tumors genau festgestellt werden können. Die genaue Ausbreitung des Tumors und eventuell bestehende Metastasen, z.B. in Leber, Lunge oder Lymphknoten können dadurch festgestellt werden
Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie=MRT)
Unter Umständen wurde bei Ihnen auch eine Kernspintomographie (MRT) durchgeführt. Die MRT ist keine Röntgenuntersuchung, sondern beruht auf Magnetfeldwirkungen. Diese Untersuchung wird in Ausnahmefällen durchgeführt, z.B. bei Kontrastmittelunverträglichkeit oder eingeschränkter Nierenfunktion, manchmal ergänzend zur Computertomographie. Bezüglich der Beurteilbarkeit des Tumorstadiums und der Operabilität ist das Verfahren mit der Computertomographie vergleichbar. Bei der Diagnostik des Pankreaskarzinoms besteht über spezielle Untersuchungstechniken auch die Möglichkeit sowohl den Gang der Bauchspeicheldrüse als auch den Gallengang abzubilden (MRCP= Magnetresonanztomographie Cholangio-Pankreatikographie).
Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP)
Bei der ERCP wird eine Spiegelung mit einem flexiblen Endoskop durchgeführt, welches über den Mund bis vor die Mündungsstelle des Gallen- und Bauchspeicheldrüsengangs in den Dünndarm geführt wird. Dort können verschiedene Instrumente wie Katheter in beide Gänge eingeführt werden. Nach der Gabe von Kontrastmittel werden beide Gänge dargestellt, was die Erkennung von tumorbedingten Einengungen erlaubt. Durch die Verwendung spezieller Instrumente wie Zangen oder Bürsten lässt sich Zell- und Gewebematerial aus dem Tumor gewinnen, welches durch den Pathologen für die Diagnosestellung untersucht wird. Zusätzlich bietet die ERCP die Möglichkeit im gleichen Untersuchungsgang Engstellen im Gallengang durch die Einlage von Plastik- oder Metallgitterröhrchen zu behandeln, so dass ein Abfluss der Galle in den Dünndarm ermöglicht wird (eine ausführlichere Beschreibung findet sich unten im Abschnitt über Therapie).
Laparoskopie (Bauchspiegelung)
In Ausnahmefällen wird vor einer geplanten Operation eine Bauchspiegelung durchgeführt. Hierzu werden in Narkose verschiedene Instrumente über die Bauchdecke in die Bauchhöhle eingeführt. Nach Füllung der Bauchhöhle mit einem Gas können die Bauchorgane direkt beurteilt werden, und größere Gewebeproben entnommen werden. Dies ist insbesondere dann von Bedeutung, wenn Metastasen in der Leber sicher ausgeschlossen werden sollen.
Tumormarker
Tumormarker sind Moleküle die von Tumorzellen stammen, die im Blut nachgewiesen werden können, und somit ein Hinweis auf die Tumorerkrankung geben. Beim Pankreaskarzinom wird der Marker CA 19-9 am häufigsten verwendet.
Problematisch ist bei diesen Markern die geringe Empfindlichkeit und eine eingeschränkte Genauigkeit, so dass eine Erhöhung nicht für die Diagnosestellung geeignet ist. Aus diesen Gründen wird dieser Marker in erster Linie bei Nachsorgeuntersuchungen nach einer Operation eingesetzt, um anhand eines Anstieges ein Wiederauftreten des Tumors erkennen zu können.
Klassifikation und Stadieneinteilung
Um die am besten geeignete Therapie bestimmen zu können, muss vor Therapiebeginn durch die beschriebene Diagnostik genau festgestellt werden, wie weit sich der Tumor ausgebreitet hat, das heißt das Tumorstadium wird ermittelt. Hierfür verwendet man unter Anderem die TNM-Klassifikation (siehe Tabelle unten). T steht für die Größe und Ausdehnung des Primärtumors, N steht für die Anzahl der befallenen Lymphknoten und M steht für das Auftreten und die Lokalisation von Fernmetastasen (Tumorabsiedelungen).
TNM-Klassifikation UICC 2010 | |
T-Klassifikation | |
TX | Primärtumor nicht beurteilbar |
T0 | Kein Anhalt für Primärtumor |
Tis | Carcinoma in situ |
T1 | Tumor begrenzt auf Pankreas, 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung |
T2 | Tumor begrenzt auf Pankreas, mehr als 2 cm in größter Ausdehnung |
T3 | Tumor breitet sich jenseits des Pankreas aus, jedoch ohne Infiltration des Truncus coeliacus oder der A.mesenterica superior |
T4 | Tumor infiltriert Truncus coeliacus oder A.mesenterica superior |
|
|
N-Klassifikation | |
NX | Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar |
N0 | Keine regionären Lymphknotenmetastasen |
N1 | Regionäre Lymphknotenmetastasen vorhanden |
|
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M-Klassifikation | |
MX | Fernmetastasen nicht beurteilbar |
M0 | Keine Fernmetastasen |
M1 | Fernmetastasen vorhanden |
Diese TNM-Kriterien verwendet man zur Einteilung der Tumorerkrankung in verschiedene Stadien, die für die Festlegung der Therapie von entscheidender Bedeutung sind. Dabei stellt das Stadium I die geringste Tumorausbreitung dar, das Stadium IV steht für einen weit fortgeschrittenen Tumor mit Fernmetastasen. Die genaue Stadieneinteilung anhand der TNM-Kriterien ist in der unten gezeigten Tabelle aufgeführt.
STADIUM UICC 2010 | TNM-System | ||
Stadium 0 | Tis | N0 | M0 |
Stadium IA | T1 | N0 | M0 |
Stadium IB | T2 | N0 | M0 |
Stadium IIA | T3 | N0 | M0 |
Stadium IIB | T1-T3 | N1 | M0 |
Stadium III | T4 | jedes N | M0 |
Stadium IV | jedes T | jedes N | M1 |
Weiterhin ist es nach einer Operation von entscheidender Bedeutung, ob der Tumor vollständig entfernt wurde. Hierzu wird der Operationserfolg wie folgt beschrieben:
R= Residualtumor (Resttumor nach OP) | |
RX | Residualtumor kann nicht bestimmt werden |
R0 | Kein Residualtumor |
R1 | Mikroskopisch nachgewiesener Residualtumor |
R2 | Sichtbarer Residualtumor |
Behandlungsmöglichkeiten
Die Therapiemöglichkeiten beim Pankreaskarzinom sind wie oben erwähnt vom Tumorstadium abhängig. Im Allgemeinen gilt je früher das Pankreaskarzinom erkannt wird, umso günstiger sind die Therapieoptionen. Leider wird das Pankreaskarzinom wegen seiner unspezifischen Beschwerden erst sehr spät diagnostiziert, so dass nur selten eine heilende Therapie möglich ist. Weiter entscheidend für die Auswahl der Therapie ist das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten.
Als Therapien stehen zur Verfügung die Operation, die Strahlentherapie, die Chemotherapie sowie endoskopische Verfahren.
Operative Therapie
Kurative (heilende) Operation
Die komplette operative Entfernung des Tumors ist die einzige Möglichkeit für Heilung des Tumorleidens. Der Tumor muss hierfür auf die Bauchspeicheldrüse begrenzt sein, und es dürfen keine Metastasen vorhanden sein. Je nach Lage des Tumors werden entweder der Kopf, Körper oder Schwanz, oder mehrere Anteile der Bauchspeicheldrüse entfernt. Zusätzlich werden die dazugehörigen Lymphabflussgebiete entfernt und bei Sitz des Tumors im Kopf der Bauchspeicheldrüse werden angrenzende Anteile von des Zwölffingerdarms, des Gallengangs und unter Umständen des Magens entfernt. Die Verbindung zwischen Magen und Gallengängen mit den tiefer gelegenen Darmabschnitten wird mit Dünndarmschlingen wiederhergestellt. Ihr Operateur wird sich über die Einzelheiten der Operation unter Kenntnis der individuellen Tumorausbreitung ausführlich mit Ihnen unterhalten.
Diese Art der Operation ist nur für auf die Bauchspeicheldrüse begrenzte Stadien des Pankreaskarzinoms (I, II und unter Umständen III) geeignet. Auch nach der Operation besteht die Gefahr des Wiederauftreten des Tumors entweder im operierten Bereich oder als Tumorabsiedlung z.B. in der Leber oder dem Bauchfell (=Rezidiv).
Palliative (symptombezogene lindernde) Operation
Unter bestimmten Umständen kann die Durchführung einer Operation erforderlich sein, auch wenn anhand der Untersuchungen klar ist, dass eine vollständige Entfernung des Tumors nicht möglich sein wird. Dies kann der Fall sein wenn der Tumor in der Bauchspeicheldrüse den Dünndarm einengt, so dass die Nahrungsaufnahme nicht mehr möglich ist, oder wenn der Tumor den Galleabfluss behindert und eine endoskopische Therapie nicht möglich ist. In diesem Fall wird der Chirurg die Engstellen durch Annähen von Dünndarmschlingen z.B. an den Gallengang (biliodigestive Anastomose) oder an den Magen (Gastroenterostomie) umgehen.
Chemotherapie
Nach einer Operation wird Ihnen eine unterstützende (adjuvante) Chemotherapie angeboten. Bei einem nicht mehr durch eine Operation entfernbaren Tumor wird man Ihnen eine palliative Chemotherapie empfehlen. Hierzu wird man Ihnen sogenannte Zytostatika verabreichen. Dies sind Medikamente die schnell wachsende Tumorzellen im Körper abtöten. Eine Heilung ist von einer Chemotherapie bei diesem Tumor nicht zu erwarten. Beim Pankreaskarzinom können diese Therapien in der Regel nur bei einem Teil der Patienten das Tumorwachstum bremsen, unter Umständen den Tumor etwas verkleinern und tumorbedingte Beschwerden lindern. Man wird Ihnen, soweit möglich, die Therapie innerhalb einer Studie mit einem neuen Therapieverfahren anbieten.
Strahlentherapie
Bei einem Teil der Patienten mit einem fortgeschrittenen, nicht-operablen Tumorstadium wird man eine Strahlentherapie zur Schmerzlinderung z.B. bei Metastasen oder bei durch die Ausbreitung des Bauchspeicheldrüsentumors ausgelösten Schmerzen empfehlen.
Endoskopie
Bei Patienten mit einem Tumor der Bauchspeicheldrüse, insbesondere wenn er im Kopf der Bauchspeicheldrüse sitzt, kommt es häufig zum Verschluss des Gallengangs. Dadurch kann die Galle nicht mehr über den Dünndarm abfließen und verursacht Beschwerden wie eine Gelbsucht (Ikterus), Dunkelverfärbung des Urins, Entfärbung des Stuhls und einem damit verbundenen quälenden Juckreiz. Die Galleflüssigkeit kann mit Bakterien infiziert werden, und ein schwerstes Krankheitsbild mit Fieber und Schock verursachen (Sepsis). Somit kann eine endoskopische Ableitung der Galleflüssigkeit erforderlich sein, sofern nicht unmittelbar eine Operation geplant ist. Das eingesetzte endoskopische Verfahren nennt sich ERCP (Endoskopische Retrograde Cholangio-Pankreatikographie). Hierzu wird eine Spiegelung von Magen und Dünndarm mit einem Gerät durchgeführt welches das Auffinden der Mündungsstelle des Gallen- und Bauchspeicheldrüsengangs im Dünndarm (Papille) erlaubt. Die Gänge können zur Diagnosesicherung und zur Orientierung mit Kontrastmittel dargestellt werden. Anschließend können nach einer endoskopischen Spaltung der Papille sogenannte Stents in den Gallengang eingelegt werden, die einen Abfluss von Galleflüssigkeit und ggf. Eiter in den Dünndarm ermöglichen. Hierzu können kleine Plastikröhrchen (Plastikstents) in den Gallengang gelegt werden, die im Schnitt 3-4 Monate offen bleiben, und bei Verschluss problemlos ausgetauscht werden. Alternativ können sogenannte Metallgitterstents eingelegt werden, die aus einem Drahtgeflecht bestehen, eine größere Innenöffnung besitzen und länger offen bleiben. Diese Stents können in der Regel nicht mehr entfernt werden. Ihr behandelnder Arzt wird sich mit Ihnen über die verschiedenen Möglichkeiten der Stenttherapie ausführlich unterhalten, und im Gespräch mit Ihnen die Entscheidung über die Art des Stents treffen.
Supportive (unterstützende/lindernde) Therapie
Bei allen Patienten mit einem Tumor der Bauchspeicheldrüse werden wir zusätzlich zu den bereits erwähnten, spezifischen Therapien unterstützende Maßnahmen zur Linderung von Beschwerden einleiten. In der Regel betrifft dies überwiegend Patienten mit weit fortgeschrittenen Tumoren. Zu der unterstützenden Therapie gehören z.B. Schmerztherapie, Krankengymnastik, Ernährungsberatung, Sicherstellung der Ernährung, Pflege oder die Organisation der häuslichen Betreuung.
Krankheitsverlauf
Unter einem Rezidiv versteht man das Wiederauftreten des Tumors nach einer erfolgten operativen Therapie. Es erfolgt eine frühzeitige palliative Behandlung mit endoskopischen, supportiven sowie chemo- und strahlentherapeutischen Verfahren wie für die palliative Therapie primär nicht-operabler Patienten detailliert beschrieben.
Prognose
Die wichtigste Weitentwicklung besteht darin neue Verfahren für eine Diagnose von Vorstufen oder früher Stadien des Tumors zu entwickeln. Dadurch soll die Zahl der Patienten erhöht werden, die in einer kurativen Zielsetzung operiert werden können. Hier sind verschiedene Verfahren u.a. unter Einsatz molekularbiologischer Techniken in der Entwicklung. Einzelne Verfahren werden im Rahmen von Studien getestet.
Weiterhin werden immer wieder neue therapeutische Verfahren getestet, die sich zum Teil gentherapeutischer und zum Teil immunologischer Ansätze bedienen.
In den vergangenen Jahren konnte durch die Einführung neuer Chemotherapien die Behandlung des Pankreaskarzinoms insbesondere für Patienten in gutem Allgemeinzustand deutlich verbessert werden.