Chronische myeloische Leukämie (CML)

Die chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine bösartige Bluterkrankung mit langsamem Verlauf. Die CML ist durch Entartung der Blutstammzelle gekennzeichnet, die zu unkontrollierter Vermehrung bestimmter Untergruppen weißer Blutkörperchen (Leukozyten) führt. Unbehandelt geht die schleichende Erkrankung („chronische Phase“) nach einigen Jahren in eine bedrohlichere und schneller verlaufende Form über („Akzelerationsphase“) und erscheint zuletzt wie eine akute Leukämie („Blastenkrise“).

Die CML ist eine seltene Bluterkrankung. In Deutschland erkranken ca. 1-2 Erwachsene pro 100.000 Einwohner und Jahr. Das Risiko an einer CML zu erkranken nimmt mit steigendem Lebensalter zu, die Erkrankung kann aber in allen Altersgruppen auftreten.

Bei den meisten Patienten kann keine Ursache für die Entstehung der CML herausgefunden werden. Exposition gegenüber ionisierenden Strahlen und Chemikalien wie Benzol fördern die Entartung von Blutstammzellen. Weitere Faktoren, die die Entstehung der CML begünstigen, sind bislang nicht bekannt. In über 90% der Fälle liegt der Erkrankung eine definierte genetische Veränderung zugrunde, das sog. Philadelphia-​Chromosom, das im Knochenmark nachgewiesen werden kann. Dieses entsteht durch Austausch von Erbmaterial zwischen den Chromosomen 9 und 22. Auf Gen-Ebene entsteht eine Zusammenlagerung der beiden Gene BCR und ABL1. Man geht davon aus, dass das Philadelphia-​Chromosom bzw. BCR-​ABL1 die vermehrte Teilung der Blutzellen verursacht. In späteren Erkrankungsstadien kommen noch weitere Genveränderungen hinzu.

Da Blutuntersuchungen heutzutage häufig durchgeführt werden, wird die CML bei einem Großteil der Patienten in einem frühen Stadium diagnostiziert. Viele Patienten haben von der Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose noch nichts bemerkt. Charakteristisch ist eine symptomlose Vermehrung der weißen Blutkörperchen (Leukozytose). In einigen Fällen kommen außerdem Müdigkeit, Leistungsminderung und Nachtschweiß vor. Insbesondere in fortgeschritteneren Stadien ist regelmäßig eine Milzvergrößerung vorhanden, die zu einem Druckgefühl im linken Oberbauch führen kann.

Patientengespräch und körperliche Untersuchung

In einem ausführlichen Gespräch werden sämtliche Beschwerden und relevante Vorerkrankungen erfragt. In einer körperlichen Untersuchung kann bei einem Teil der Patienten eine Milzvergrößerung durch Abtasten des linken Oberbauchs festgestellt werden.

Laboruntersuchungen

Blutuntersuchungen geben die wichtigsten Hinweise, um die Diagnose der CML zu stellen. Neben der Zählung der Blutzellen hilft hier besonders die mikroskopische Untersuchung eines Blutausstrichs weiter. Moderne molekulargenetische Untersuchungen erhärten den Verdacht auf die Erkrankung (sog. BCR-​ABL1 PCR aus dem Blut). Darüber hinaus sollte eine Knochenmarkuntersuchung durchgeführt werden, da sie den Nachweis des Philadelphia-​Chromosoms erlaubt und für die Stadieneinteilung wichtig ist.

Weitere Untersuchungen

Eine Ultraschalluntersuchung wird durchgeführt, um die Bauchorgane und insbesondere die Milzgröße genauer beurteilen zu können. Auf Röntgenuntersuchungen kann in der Regel verzichtet werden.

Die Differenzierung der Erkrankungsphasen der CML (chronische Phase, Akzelerationsphase und Blastenkrise) wird anhand der Blut- und Knochenmarkuntersuchung vorgenommen. Dies ermöglicht die Beratung über die bestmögliche Behandlungsstrategie.

Wichtig ist, dass die Therapie unmittelbar nach Diagnosestellung begonnen wird, da die CML in weiter fortgeschrittenen Stadien schwerer behandelbar ist als in der frühen Phase. Durch den Einsatz neuer Medikamente, die das Prinzip der molekular zielgerichteten Therapie verfolgen, hat die Behandlung der CML in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht.

 
Zielgerichtete Medikamente

Deren Wirkung beruht auf der gezielten Hemmung der charakteristischen Veränderungen in den Leukämiezellen, die durch das Philadelphia-​Chromosom bzw. BCR-​ABL1 entstehen (sog. Tyrosinkinase-​Inhibitoren, TKI). TKI werden in Tablettenform ein- bis zweimal täglich eingenommen. Der am längsten erprobte TKI ist Imatinib. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Muskelkrämpfe und Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe (Ödeme) können auftreten. Die in den letzten Jahren entwickelten TKI der zweiten Generation (Nilotinib) und Dasatinib) sind Studienergebnissen zufolge noch wirksamer als Imatinib und daher seit 2010 ebenfalls für die Erstlinienbehandlung der CML in chronischer Phase zugelassen. Darüber hinaus stehen mittlerweile für Patienten mit Unverträglichkeit auf die genannten TKI oder in speziellen Situationen mit Auftreten einer TKI-​Resistenz oder -Intoleranz zwei weitere Medikamente (ebenfalls TKI) zur Verfügung: Bosutinib  und Ponatinib.

In den meisten Fällen normalisieren sich schon nach wenigen Wochen der Therapie die weißen Blutkörperchen. Der Behandlungserfolg wird durch regelmäßige Blutuntersuchungen (mittels Blutbild und BCR-​ABL1 PCR) bestimmt. In manchen Fällen ist auch eine erneute Knochenmarkuntersuchung notwendig bzw. sinnvoll, um das Therapieansprechen zu überprüfen. Bei vielen Patienten spricht die Behandlung so gut an, dass nach einigen Monaten oder wenigen Jahren Therapie die Krankheit kaum oder nicht mehr nachweisbar ist. Bis vor einigen Jahren ist man davon ausgegangen, dass auch bei diesen Patienten die tägliche Einnahme des TKI dauerhaft notwendig ist, um die CML zu kontrollieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Neuere Untersuchungen zeigen jedoch, dass etwa die Hälfte der Patienten mit sehr gutem Therapieansprechen die Medikation dauerhaft absetzen kann, ohne dass die CML wieder nachweisbar wird (sog. Therapiefreie Remission, TFR). Dazu sind jedoch, besonders in den ersten Monaten nach dem Absetzen, engmaschige Kontrollen der minimalen Resterkrankung (BCR-ABL1 PCR aus dem Blut) erforderlich, um eine erneute Therapienotwendigkeit frühzeitig zu erkennen, bevor die CML wieder im Blutbild erkennbar ist.

Stammzelltransplantation

Aufgrund der sehr guten Behandlungserfolge der Erkrankung durch die genannte Tablettentherapie hat die Bedeutung der Stammzelltransplantation bei der CML in den letzten Jahren kontinuierlich abgenommen und kommt vor allem für Patienten mit unzureichendem Ansprechen der TKI-​Therapie (z.B. bei Auftreten sog. Resistenzen gegenüber den Medikamenten) oder in fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung (z.B. in der Blastenkrise) in Betracht. Wegen der Gefahr schwerwiegender Komplikationen im Rahmen der Transplantation muss eine besonders sorgfältige Risiko-​Nutzen-Abwägung erfolgen. Die Transplantation wird mit Blutstammzellen von einem Geschwisterspender oder einem Fremdspender durchgeführt (sog. allogene Blutstammzelltransplantation).

Chemotherapie

Eine milde Form von Chemotherapie mit Tabletten ist manchmal für einige Tage bei Erstdiagnose notwendig, wenn eine sehr starke Vermehrung weißer Blutzellen vorliegt. Intensivere Chemotherapie, die in Form von Infusionen verabreicht wird, wird nur eingesetzt, wenn ein späteres Erkrankungsstadium vorliegt oder eine Blutstammzelltransplantation durchgeführt werden soll.

Die meisten Patienten, bei denen die Behandlung der CML rechtzeitig eingeleitet wird, können durch den Einsatz von TKI ein weitgehend normales Leben führen.
Bei unkompliziertem Erkrankungsverlauf werden in der Regel drei- bis sechsmonatige Kontrollen bei einem Spezialisten für Bluterkrankungen durchgeführt.

Die Prognose der CML ist bei frühzeitiger Diagnosestellung sehr gut. In der Langzeitanwendung von TKI in chronischer Phase werden langfristige Überlebensraten von über 90% berichtet.
Problematischer ist die Situation in den fortgeschrittenen Stadien (in der Akzelerationsphase und v.a. in der Blastenkrise), in der häufig intensive Therapiemaßnahmen wie die Blutstammzelltransplantation zur Anwendung kommen müssen.
Um bei der CML weitere Fortschritte in der Behandlung zu erzielen, sind klinische Studien notwendig.